摘要：通過對養老護理員隊伍穩定性的調查研究，了解長護險制度對于養老機構護理員隊伍離職意愿的影響，為提高護理員隊伍穩定性、促進隊伍良性發展提供長護險政策優化對策和建議。采用定性和定量相結合的調查研究辦法，對上海養老機構和居家養老護理員進行問卷調查和個別訪談，采用SPSS23.0軟件統計分析調查資料。結果顯示，在長護險制度背景下養老機構護理員壓力趨多、負擔趨重、薪酬公平感降低，隊伍穩定性受到極大影響，建議通過縮小養老機構和居家養老護理員之間的薪酬差距，建立居家養老護理員實地培訓基地，注重護理員隊伍的培育和素質提升問題，優化護理員考核評價標準等一系列措施，優化長期護理保險政策。
關鍵詞：長期護理保險;養老護理員;穩定性;T檢驗法
一、問題提出
(一)上海老齡化問題的緊迫性
目前，我國老齡人口(65歲及以上)約占總人口比率為12.6%左右，而上海則高達16.6%，這就意味著近五個上海人中就有一個老人，且有十分顯著的上升趨勢。上海老年人群具有一定的地方特點，如人口基數大，老齡化程度高且發展速度快，許多老年人退休很早，“未富先老”，精神文化需求日益增長，失能失智需要日常照護的老人多，無子女或與子女分居的“純老人”多等。預計到2025年，上海65周歲及以上老人將達到峰值400萬，約占總人口數的29%，其中10%是85歲以上的高齡老人。
[1]上海人口年齡結構的特殊性，使得上海成為全球十分罕見的超大型老齡人口城市，由此可見，未來上海將面臨的老齡化壓力非常巨大，而養老護理員隊伍的數量、質量和穩定性也將直接影響到上海的養老服務狀況，隨著上海人均壽命的逐年提高，會有越來越多的高齡老人、失能失智老人需要專業的養老機構照護服務。如何培育、壯大養老機構護理員隊伍并提升其隊伍穩定性，是本文擬解決的重點問題。
(二)養老護理員的重要性
養老護理員作為養老服務體系中最大的職業群體，對養老服務的發展和走向有著十分重要的影響。養老護理從業人員短缺問題不僅僅是老齡化速度愈發加快的中國正在面臨的問題，更是全球問題，聯合國國際老齡問題研究所所長馬文?福爾摩撒提醒，養老護理人才職業化，對中國迎接人口老齡化的挑戰至關重要。[2]
截至目前，《上海市老年醫療護理服務體系發展“十三五”規劃》中的各項目標任務都在穩步推進過程當中，唯有“全市養老護理員數量”一項遠未達標。[3]為什么我們留不住養老護理員?為什么大家都不愿意在養老機構做護理員?他們的工作壓力、照護負擔是否與他們的收益回報成正比?如何吸引更多高素質人才加入養老護理員隊伍?這些問題都亟需運用執政智慧加以解決。
(三)長護險制度在上海的實施
長期護理保險(為行文方便，以下皆簡稱為長護險)制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。這項制度在歐美等發達國家已推行多年，有相對成熟的運作模式和較好的效果。
2017年1月，上海在金山、徐匯、普陀三區進行長護險試點工作。2017年2月，上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室聯合印發《上海市長期護理保險試點辦法實施細則(試行)》，2018年1月開始在全市范圍內鋪開并推行長護險政策，很大程度上緩解了失能失智老人居家護理問題，也分擔了養老機構的床位壓力，取得了顯著效果。然而，新政推行也帶來了一些負面影響。本文擬從長護險政策對養老機構護理員穩定性影響這一切口入手，研究長護險政策的優化空間，提出具有操作性的意見建議。
二、文獻綜述
(一)關于長期護理保險的研究綜述
國內研究者對于不同國家的長護險制度進行了一系列探究，總結了長護險制度在這些國家能夠成功的原因及其啟示。目前研究最為集中的是德國、日本和美國三個國家。
德國長護險制度體現了四大理念：一是國家集權與地方分權治理相結合的治理理念;二是制度覆蓋遵循以護理需求為基礎的普遍性原則;三是制度給付實行預算原則和費用控制原則;四是制度籌資中強調福利多元主義理念。但它缺點在于，地方政府既有所撤退又繼續承擔責任，制度既有普遍性覆蓋又要進行預算控制，處于一種“矛盾的平衡”中，而一旦失衡，其收支便難以為繼。[4]
日本長護險資金采用“現收現付”制，資金一半來源于保費，一半來源于稅收，收繳的資金被用于向參保人員提供不同形式的護理服務。被保險人被分為七個護理等級，為其提供護理服務(包括居家服務和設施服務)、預防性服務以及社區密集型服務。它實現了國家、地方和家庭在老年人贍養問題上的責任分配，充分發揮了養老護理服務市場中各個主體的作用，但也面臨著運營費用急劇增加、老年人群體負擔不斷加重等一系列挑戰。[5]
在美國，長護險由保險公司作為公司產品進行銷售，可直接賣給個人，也可通過團體保險計劃獲得。保險提供的護理服務包括治療性的專業護理服務，如診斷、預防和康復，以及家庭護理服務，主要是為失能者提供一些日常活動的協助。商業長期護理保險的優勢在于：自愿參保，供求關系由市場調節，較為靈活、多樣、自由，其劣勢也十分明顯：較多居民承受能力有限，難以承擔高額保費。[6]
(二)關于養老護理員的研究綜述
龍玉其認為，養老機構的護理人員供給存在數量不足、結構不優、素質不高、專業不夠、流動頻繁的問題。其原因包括：薪酬福利待遇水平低、勞動強度大、條件差、護理人員地位不高等。[7]陳濤、肖云通過調查訪談發現養老機構護理員培訓問題存在政策扶持不足、培訓體系不完善、激勵措施過于單一等問題。[8]胡芳肖、賈冰鑫、王育寶認為，文化程度對機構養老護理員的留職意向會產生負影響，技術職稱和護理工作年限會產生正影響，高齡護工留職傾向明顯高于低齡護工，工資待遇、日均工作時數、工作環境、職業發展空間與護理員留職意愿顯著正相關，而職業培訓和激勵措施影響不大。[9]
田義華等對重慶市養老機構護理員工作認知與離職意愿進行了相關性研究，發現護理員的工作認知水平對離職意愿的影響較大，其中職業認同感是最大的影響因素。[10]李紹明分析了居家養老護理員的素質現狀，認為法治意識有待增強、文化程度不高、專業技能較低、工作態度較差是居家養老護理員目前普遍存在的問題。[11]
三、對象與方法
(一)研究對象
2019年7月～8月，筆者采取隨機抽樣調查方法和個別訪談辦法，對上海地區居家養老護理員(91人)和養老機構長護險護理員(97人)進行護理員隊伍穩定性調查，回收問卷188份，對無效問卷進行剔除，所得有效問卷為171份，有效率為90.9%。
(二)測量工具
采用自行設計的問卷和訪談提綱進行調查，問卷內容包括個人基本情況、工作壓力量表、離職意愿量表、組織公平感量表等共38個條目。調查表經醫療保障、養老護理、居家養老方面專業人士審閱后在小范圍內進行預調查，并對調查員進行了簡單培訓。由于護理員大多只有初中文化水平，在問卷填寫過程中加以解釋和指導，確保問卷有效度。
1.養老護理員個人基本情況調查表
針對護理員工作特點，對可能與護理員離職意愿有較密切聯系的因素進行調查，包括年齡、從事該行業的時間、技能培訓意愿、家人支持、每日工作時間、每周工作天數、月平均收入、單位繳納社保情況等。
2.工作壓力量表
包括工作是否影響了自己的業余時間、是否使你感到壓力很大、影響與家人朋友的關系、影響健康等11個問題，衡量居家養老和養老機構護理員在工作壓力上的區別。
3.離職意愿量表
包括是否有辭職想法、是否愿意立刻辭職、是否準備在半年內辭職、是否在尋找其他工作等四個問題，衡量居家養老和養老機構護理員對待離職問題的態度和行為區別。
4.組織公平感量表
包括收入公平感、領導方式公平感和組織流程公平感共計13個問題。
(三)調查方法
運用現場定量調查與小組定性訪談等方式獲取相關資料，調研人員經過前期充分準備，為保證數據質量，采取調研前說明溝通、調研中解釋指導、調研后審核數據等方式，確保回收問卷的數量和質量，收集到的資料運用描述性分析、相關分析和T檢驗法對兩組人員(受長護險政策影響的機構養老護理員和未受影響的居家養老護理員)進行分析。
四、分析與論證
本文運用SPSS23.0統計軟件對調查的數據進行T檢驗，此次數據比對選取的居家養老護理員均不提供長護險42項照護服務，而機構收住老人多為失能失智老人，故機構護理員統一提供長護險42項照護服務，且多照護的是5級、6級重癥老人。在這樣的大前提下，首先對比居家養老護理員和養老機構護理員在個人基本情況方面存在的差異。
初步分析可以看到：一是養老機構護理員更為年輕。平均年齡在46.7歲左右，居家養老護理員平均年齡在53.8歲左右;二是子女情況存在一定差異。機構護理員“有子女，但子女未婚”居多，居家養老護理員“有子女，子女已婚未育”居多;三是其他收入上存在差異。機構護理員“無其他收入”居多，而居家養老護理員仍有一定其他收入;四是護理老人情況尚存在差異。機構護理員照護5級、6級重癥老人居多，居家養老護理員護理2～4級輕度老人居多。
比較居家養老和機構養老護理員在工作壓力、離職意愿、組織公平感方面存在的差異，可以看到：
(1)每日工作時間存在差異。居家每日工作時間多為4～8小時，機構養老護理員多為8～12小時。
(2)護理技能培訓意愿存在差異。居家養老護理員更愿意參與培訓，這也與她們的目前持證情況呈反向相關狀態。
(3)家人支持情況差異顯著。居家養老護理員家人“非常支持”居多，機構護理員家人支持情況僅為“一般”。
(4)每日工作時間與每周工作天數存在差異。這與機構翻班制情況有關，總體而言機構養老護理員工作量更大、工作時間更長。
(5)工作壓力方面存在顯著差異。從中可以看到，居家養老護理員工作壓力基本為零，而機構養老護理員普遍存在壓力感、煩惱、業余時間受到影響、健康受到影響、對老人不知如何是好等負面情緒，這些問題值得引起重視。
(6)辭職想法方面存在差異。居家“從未有過辭職想法”居多，機構護理員“有時想辭職”居多，并有一定的辭職準備。
(7)組織公平感方面存在顯著差異。居家養老護理員多認為自己的薪水與他人相比是公平合理的，且與自己的工作表現、努力程度、工作量、工作責任是相當的;但機構養老護理員在組織公平感尤其是收入公平感方面呈“極為不滿意”狀態。
綜合上述數據，每日工作時間、家人支持情況、工作壓力、薪酬公平感與離職意愿的相關性較強，且每日工作時間、工作壓力對離職意向有正向預測作用，家人支持情況、薪酬公平感對離職意愿有負向預測作用。這與蘇吉兒等“社會支持對養老護理員的離職意愿影響較大”的結論一致。[12]
在長護險制度實施以后，養老機構護理員在完成原來的工作之外，護理員還需要對所服務的老人每月設計護理計劃、每日勾選照護項目、定期考核照護能力，且由于醫保部門并不對民政管轄的養老機構護理員提供長護險補貼，導致機構護理員工作量增加、壓力變大、組織公平感尤其是薪酬公平感相較居家養老護理員出現了明顯差異。
定性訪談中，我們發現：機構護理員普遍反映在長護險制度實施后，工作強度更大了，在完成每日照護任務后，還需要花大量時間“做功課”，填寫長護險42個項目表。但工作量的變化并未帶來任何薪資待遇的提升，導致護理員隊伍的薪酬公平感大大降低。與此同時，對于機構護理員的長護險定期考核標準完全沿用了醫保部門對醫院系統護師的考核標準，但護師與機構護理員無論是人員素養，還是從業內容上都存在著顯著區別，考核標準有一定的不適用性。護理員們普遍反映，考試變多了，壓力變大了，工作難度增加了，辭職想法更多了，長此以往，長護險制度對養老機構護理員隊伍的穩定性影響很大，不容小覷。這一問題與劉田靜在研究中發現的“護理服務質量評估體系不夠完善”一致。[13]
養老機構負責人反映，在長護險政策實施前，本身就面臨著護理員“招工難”的問題，基本屬于“流失一個，少掉一個”。長護險制度實施以后，養老機構出現了許多讓他們感到十分無奈的現象。有的護理員把機構當成了護理能力的“培訓點”，由于部分護理站要求從業人員有一定的養老護理經驗，她們會選擇報名進入機構“工作”一段時間，在有了一定的工作經歷和實操經驗后辭職，從事居家養老長護險服務。但培訓一個護理員也需要機構投入大量的人力、物力和資源，這樣的人員流動不僅讓機構“很受傷”，也在一定程度上影響了機構護理員隊伍的穩定性。此外，退休后的護理員被返聘回院內繼續工作的意愿大大下降，也出現了辭職跳槽變多的問題。
由于機構護理員專業性強、有多年護理經驗，養老機構經常選擇退休后返聘的方式延長護理員的工作時間。但長護險制度以后，退休的護理員幾乎百分之百拒絕了返聘要求，選擇從事長護險居家養老護理工作。原因也是顯而易見：收入更高、壓力更小、工作時間彈性、護理更為輕松。原本辭職的護理員多為家庭原因，如父母身體、第三代出生等，但現在由于長護險居家護理工作的種種優點，使得一些機構護理員隊伍的穩定性問題受到了一定影響。
長護險政策自推行以來，有效解決了失能失智老人居家照護問題，緩解了此類家庭的照護負擔，避免了老人身體狀況的惡化，減輕了養老機構的入住擁擠問題。雖然是利民惠民的好政策，但受限于政策推出時間較短、政策醞釀時間不長、政策考慮受惠群眾多于服務提供者、政策可參考可借鑒的成功經驗不多等各種原因，長護險政策目前只能呈現出一個在能力范圍內的“較優解”狀態。
從目前的數據收集情況來看，長護險服務的提供者——養老護理員隊伍正面臨著穩定性受影響、未來發展不容樂觀等問題，將制約長護險政策的良性發展和影響的擴大。從目前調查和數據分析不難看到，長護險政策使得養老機構護理員工作量增加、壓力變大、薪酬公平感變低、離職意愿增強。這與陳培等得出的“員工感到分配公平時離開組織的動機大大減少”;與張新慶等得出的“較差的薪酬公平性影響醫療隊伍穩定性、降低其工作積極性”等結論一致。[14]
五、結論
長護險政策穩定、可持續的長遠發展離不開養老護理員的專業照護、隊伍的相對穩定和數量上的持續增長。作為一個新推出的政策，長護險有一定的調整空間，筆者就調查中發現的問題擬出以下四個意見建議。
一是縮小養老機構和居家養老護理員之間的薪酬差距。這一問題當中涉及到多頭管理，因此既是最大的問題，也是最難解決的問題。醫保部門是否可以探討將長護險護理考核與薪酬獎勵掛鉤制度，由于機構護理員一般具有更高的專業素養，也更容易在考核中取得更好的成績，通過考核獎勵的方式發放長護險補貼，能夠縮小機構和居家護理員之間的收入差距，也會提升護理員的技能培訓意愿，對護理員的技能提升有一定的正向激勵作用。
二是建立居家養老護理員實地培訓基地，通過購買服務的方式給予養老機構一定的培訓補貼。既然出現了“把機構當培訓基地”的現象，說明這當中存在著需求，也有一定的合理空間。醫保部門可通過在養老機構掛牌、購買培訓服務的方式，在機構專門、專人、定時定點開展長護險護理項目的實操培訓課程，通過邀請富有經驗的機構護理員上課的方式，給予機構和護理員一定的經濟補貼，也可以為居家護理員提供系統性、高效率、專業化的實操培訓。
三是重視護理員隊伍的培育和素質提升問題，使得政策更具前瞻性。從長護險資金池內撥付更高比例資金用于護理員隊伍的技能培訓、職業素養提升等課程，同時，鼓勵專業院校、職業技能培訓中心開設養老護理類專業，并可以通過簽約(承諾在機構服務達到一定時間)的方式減免學費等方式，建立院校-機構的正向流動，將專業人才導流至養老機構，確保機構護理員隊伍的可持續發展。
四是優化護理員考核評價標準。應針對三類不同護理員(居家、機構、醫院)設計相對應的考核評價標準，切實考慮到護理員的實際情況，合理設計考評體系，綜合考量機構護理員的工作量和業務壓力，適當減少文書檔案和書面考核要求，用更簡便、更實操、更貼近機構實際情況的考評標準使機構護理員的考核壓力更合理化，考核結果更貼近她們的實際表現。
參考文獻：
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[6]NagiaS.Ali,RN.Long-termcareinsurance:buyitornot[J].GeriatricNursing,2005(26):237-240.
作者：顧詩意、楊帆
經濟師論文投稿刊物：《人口與經濟》是在北京市創刊、出版的經濟期刊，核心期刊。該雜志1980年創刊，是國內最早創刊的人口學類期刊之一。雜志內容是刊登人口學以及交叉領域的研究成果，反映國內人口學以及社會經濟研究的前沿動態。
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