當(dāng)學(xué)生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當(dāng)扔進(jìn)垃圾箱，肯定不能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)1，他們通常感到很驚訝。本文第一個(gè)框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見(jiàn)原因。
目前醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標(biāo)準(zhǔn)的IMRAD 格式撰寫(xiě)：即前言（作者為什么決定進(jìn)行這項(xiàng)研究）、方法（作者如何進(jìn)行這項(xiàng)研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方法學(xué)部分的科研設(shè)計(jì)，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。
嚴(yán)格評(píng)價(jià)許多循證醫(yī)學(xué)的教科書(shū)2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫(xiě)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用指南7-21，都詳細(xì)介紹過(guò)對(duì)科研方法的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（嚴(yán)格評(píng)價(jià)）的方法。
如果你是一名有經(jīng)驗(yàn)的雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請(qǐng)?jiān)囍卮鹣铝谢镜膯?wèn)題。
本文要點(diǎn)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的許多論文在方法學(xué)方面有潛在的嚴(yán)重缺陷當(dāng)判斷某篇論文是否有效并與臨床實(shí)踐有關(guān)時(shí)，首先確定該論文闡述了什么臨床問(wèn)題闡述有關(guān)藥物治療或其它醫(yī)療干預(yù)措施問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該采用雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)闡述有關(guān)預(yù)后問(wèn)題時(shí)，需要縱斷面的隊(duì)列研究；闡述有關(guān)病因方面的問(wèn)題時(shí)，需要隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究。
病例報(bào)告盡管在方法學(xué)方面不夠嚴(yán)格，但可以很快完成，并可以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應(yīng)。
問(wèn)題1：為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究，作者闡述了什么臨床問(wèn)題？一篇科研論文的前言部分應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要地說(shuō)明這項(xiàng)研究的背景。例如，“Grommet插入術(shù)對(duì)兒童是一種常用的操作，因而有人認(rèn)為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個(gè)說(shuō)明之后應(yīng)該接著對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)做一簡(jiǎn)要的回顧。
論文為什么被拒絕發(fā)表。 研究沒(méi)有闡述重要的科學(xué)課題研究不是原始性的(其他人已經(jīng)作了同樣或類似的研究)研究并沒(méi)有真正檢驗(yàn)作者所提出的假設(shè) 應(yīng)該進(jìn)行另一種類型的研究 執(zhí)行困難(例如，篩選研究對(duì)象)，使得作者改變?cè)鹊难芯糠桨笜颖玖刻傺芯繘](méi)有設(shè)對(duì)照組或?qū)φ詹怀浞郑?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法錯(cuò)誤或不恰當(dāng)， 作者從研究資料中得出的結(jié)論不正確， 有明顯的利益沖突(作者之一或贊助者可能通過(guò)發(fā)表這篇文章獲得經(jīng)濟(jì)利益)，并且沒(méi)有充分的證據(jù)證明沒(méi)有偏倚。 論文寫(xiě)作水平太差，不能被理解。
作者應(yīng)在文章的前言中明確說(shuō)明要進(jìn)行檢驗(yàn)的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學(xué)部分明確說(shuō)明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對(duì)Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱為無(wú)效假設(shè)。
當(dāng)一項(xiàng)研究的作者開(kāi)始進(jìn)行研究時(shí)，他們很少真的相信他們的無(wú)效假設(shè)。作為普通人，他們通常開(kāi)始去揭示所研究的兩個(gè)方面之間的差異。但科學(xué)家采用的方式是，“讓我們假設(shè)沒(méi)有差異，然后努力去否定這個(gè)理論”。如果你遵循Karl Popper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無(wú)效假設(shè)，然后進(jìn)行檢驗(yàn)）是科研方法的最基本的要素22。
問(wèn)題2：進(jìn)行的是什么類型的研究？首先，確定這篇論文是描述一項(xiàng)原始研究，還是一項(xiàng)第二手（或綜合性）研究。原始研究報(bào)道第一手的研究資料，而第二手研究是對(duì)第一手研究進(jìn)行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學(xué)雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通常可分別歸入以下3類。實(shí)驗(yàn)：在實(shí)驗(yàn)中, 實(shí)驗(yàn)措施是在模擬和控制的環(huán)境中在動(dòng)物或志愿者身上進(jìn)行。臨床試驗(yàn)：在臨床試驗(yàn)中，首先對(duì)一組病人給予干預(yù)措施，例如藥物治療，然后對(duì)這組病人進(jìn)行隨訪，觀察他們發(fā)生了什么情況。調(diào)查：在調(diào)查中，研究人員在一組病人、醫(yī)務(wù)工作者或其他某些人群樣本中進(jìn)行某些檢測(cè)。
本文第2個(gè)方框顯示了用于描述研究設(shè)計(jì)的一些常用術(shù)語(yǔ)。
第二手研究包括： 綜述可以分為：（非系統(tǒng)性）綜述：總結(jié)原始研究；
系統(tǒng)性綜述：按一種預(yù)先確定的嚴(yán)格的方法對(duì)原始研究進(jìn)行總結(jié)；
匯總分析：對(duì)一個(gè)以上的研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合。
指南：從原始研究中得出臨床醫(yī)生應(yīng)如何操作的結(jié)論。
決策分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果建立概率的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，供醫(yī)務(wù)工作者和病人對(duì)臨床治療作選擇24-26。經(jīng)濟(jì)分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果確定某一項(xiàng)治療措施對(duì)資源的應(yīng)用是否合理。
用于描述臨床研究設(shè)計(jì)特征的術(shù)語(yǔ)
組間平行比較——每一組接受一種不同的治療，兩組同時(shí)開(kāi)始進(jìn)行研究；所得結(jié)果用兩組比較進(jìn)行分析
配對(duì)比較——接受不同治療的研究對(duì)象被進(jìn)行配對(duì)以平衡潛在的混雜因子，如年齡和性別；所得結(jié)果用研究對(duì)象配對(duì)之間的差異進(jìn)行分析
研究對(duì)象自身比較——在治療前和治療后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行檢查，所得結(jié)果用研究對(duì)象自身的變化進(jìn)行分析。
單盲——研究對(duì)象不知道他們接受了哪種治療
雙盲——研究對(duì)象不知道他們接受了哪種治療，研究者也不知道
交叉——每一個(gè)研究對(duì)象都接受干預(yù)和對(duì)照治療(順序采用隨機(jī)方法)，其間經(jīng)常用無(wú)治療的空白期分隔
安慰劑對(duì)照——對(duì)照組研究對(duì)象接受安慰劑(無(wú)效藥片)，安慰劑在外觀和味道上應(yīng)該與有效藥片一樣。安慰(假)手術(shù)也可用于外科臨床試驗(yàn)。
因子設(shè)計(jì)——這種研究可以允許按照預(yù)定結(jié)果對(duì)一種以上各自獨(dú)立的變量的作用(無(wú)論是分離的還是聯(lián)合的)進(jìn)行研究。例如，2×2因子設(shè)計(jì)可以檢驗(yàn)安慰劑、單獨(dú)阿司匹林、單獨(dú)鏈激酶或阿司匹林加鏈激酶在急性心臟病發(fā)作中的作用23。
問(wèn)題3：科研設(shè)計(jì)是否適合于這項(xiàng)研究？對(duì)這個(gè)問(wèn)題最佳的闡述方法是考慮這項(xiàng)研究涉及到哪個(gè)大概的科研領(lǐng)域。絕大多數(shù)研究都是有關(guān)下面方框中的一個(gè)或多個(gè)大概的領(lǐng)域。
大概的科研領(lǐng)域 治療：檢驗(yàn)藥物治療、外科手術(shù)、其它醫(yī)療服務(wù)方式或其它干預(yù)措施的效果。首選的研究設(shè)計(jì)是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。 診斷：證實(shí)某一新的診斷性實(shí)驗(yàn)是否有效(我們能否相信它)，是否可靠(我們是否每次都能得到相同的結(jié)果)。首選的研究設(shè)計(jì)是橫斷面調(diào)查。在橫斷面調(diào)查中，研究對(duì)象要接受新的檢驗(yàn)方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法的檢查。篩選：證實(shí)能夠用于大規(guī)模人群檢驗(yàn)并在癥狀發(fā)生前期檢查出疾病的檢查方法的價(jià)值。首選的研究設(shè)計(jì)是橫斷面調(diào)查。 預(yù)后：確定早期發(fā)現(xiàn)的患有某種疾病的病人可能發(fā)生什么情況。首選的研究設(shè)計(jì)是縱斷面隊(duì)列研究。 病因：確定某種假定有害的物質(zhì)，如環(huán)境污染，是否與疾病的發(fā)生有關(guān)。首選的研究設(shè)計(jì)是隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究，取決于這種疾病的罕見(jiàn)程度，但是，病例報(bào)告也能提供關(guān)鍵的信息
隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，參加者是按照一種程序（類似于投擲硬幣）被隨機(jī)分配到干預(yù)組（如藥物）或另一組（如安慰劑治療或另一種不同的藥物）。兩組都被隨訪一個(gè)特定的時(shí)期，并按開(kāi)始時(shí)所確定的研究結(jié)果（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進(jìn)行分析。一般而言，除了治療措施外，兩組都是相同的。因此，從理論上說(shuō)，研究結(jié)果的任何差異都?xì)w因于治療措施。
有一些比較治療組和對(duì)照組的臨床試驗(yàn)并非隨機(jī)試驗(yàn)。隨機(jī)分配在這些試驗(yàn)中或許是不可能、不現(xiàn)實(shí)的或是不道德的——例如，比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見(jiàn)的是，缺乏經(jīng)驗(yàn)的研究者比較一組（如病房 A中的病人）和另一組（如病房B中的病人）。應(yīng)用這樣的設(shè)計(jì)，根本不可能在統(tǒng)計(jì)學(xué)的水平上對(duì)兩組間進(jìn)行合理的比較。
回答諸如下列問(wèn)題應(yīng)該用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)：對(duì)某一特定的疾病，所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好？對(duì)某一特定的疾病，宣傳頁(yè)是否比口頭建議能更好地幫助病人對(duì)治療方法作出明智的選擇。
但應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)有一些缺點(diǎn)（見(jiàn)框圖）27。還應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果在適用性方面有所限制，這是因?yàn)榕懦龢?biāo)準(zhǔn)（確定哪些病人不應(yīng)該進(jìn)入研究的原則）的偏倚；納入標(biāo)準(zhǔn)的偏倚（從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對(duì)象）；拒絕給予某些組群的病人知情同意的機(jī)會(huì)以便納入該研究28；僅僅分析預(yù)先確定的“客觀”的終點(diǎn)結(jié)果，而可能排除了干預(yù)措施質(zhì)量的重要方面；以及發(fā)表偏倚（選擇性發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果的研究論文）29。
目前，醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)有一個(gè)推薦格式30，如果你在撰寫(xiě)這方面的論文，應(yīng)該盡力遵循它的要求。
隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)。 允許在一個(gè)精確選定的病人組群中(如50～60歲的絕經(jīng)婦女)，對(duì)某一單獨(dú)的變量(如藥物治療與安慰劑的效果對(duì)比)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。 前瞻性設(shè)計(jì)(資料來(lái)自開(kāi)始研究以后發(fā)生的病例)。 應(yīng)用假設(shè)-推導(dǎo)進(jìn)行推理(尋求否定，而非證實(shí)本身的假設(shè))。 通過(guò)比較基線指標(biāo)相同的兩組來(lái)消除潛在的偏倚(但請(qǐng)參見(jiàn)下文)。 允許做匯總分析(在后期對(duì)許多相似的臨床試驗(yàn)的數(shù)字結(jié)果聯(lián)合分析)
缺點(diǎn)昂貴并且耗時(shí)，因此，在實(shí)踐中許多隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，或者從未作過(guò)，或者研究的病人太少，或者進(jìn)行的研究時(shí)間太短。 絕大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是由大研究機(jī)構(gòu)(大學(xué)或政府主辦)或藥廠提供資助，最終由這些單位來(lái)確定研究日程。 經(jīng)常使用替代的終點(diǎn)指標(biāo)而非臨床測(cè)量結(jié)果，可導(dǎo)致“潛在的偏倚”，尤其是。 隨機(jī)化不理想(見(jiàn)上述)。 沒(méi)有對(duì)所有合格的病人進(jìn)行隨機(jī)化分配(臨床醫(yī)生在臨床試驗(yàn)中只讓那些他們認(rèn)為可能對(duì)干預(yù)措施反應(yīng)好的病人參加)。 未由資料評(píng)價(jià)人員將病人的隨機(jī)化狀況進(jìn)行盲法分析。
