摘 要：目的 采用調查問卷調查普通人群和正畸醫師頰部豐滿度的審美差異，了解頰部豐滿度對面部美觀評價的影響。方法 1.選取面部協調美觀的青年女性圖片，截取其顴骨以下面部結構。2.用Adobe photoshop CC2處理形成7個不同頰部豐滿度的圖片，結合NRS-11制成調查問卷。3.考評調查問卷的信度和效度，調查31名正畸醫師和37名普通人群頰部豐滿度的美觀評價差異。結果 1.不同頰部豐滿度美觀評分差異具有統計學意義(正畸醫師=212.294，P<0.001，普通人群=92.703，P<0.001)。2.頰部豐滿度由+3mm至-3mm，正畸醫生和普通人群的美觀評分均先上升后下降。正畸醫師認為頰部豐滿度+2mm至-2mm間為美觀(NRS評分>5)，普通人群認為頰部豐滿度+1mm至-2mm間為美觀。3.正畸醫師認為頰部豐滿度為0mm時最美觀，而普通人群認為頰部豐滿度為-1mm時最美觀。結論 頰部軟組織豐滿度會影響面部美觀評分，與正畸醫師相比，普通人群更喜歡相對瘦削的頰部。
關鍵詞：頰部豐滿度;正畸醫生;普通人群; NRS;美觀評價;
近年來，隨著生活水平的提高，人們對牙齒和面部協調美觀的需求也不斷增加，越來越多成年人特別是成年女性選擇正畸治療。通常，成年女性的正畸治療配合度和依從性比青少年好，但美觀需求也較高，對自己面部的細微變化更加敏感。在正畸治療過程中，常有患者抱怨治療中面頰部和太陽穴凹陷，顴骨變高，面部顯老。原因是患者對面部美觀過度關注，或者是增齡性變化，又或者是正畸治療的副作用?目前關于這方面的研究比較少。Bondevik[1]研究發現，人類面部骨骼的變化一直持續到三四十歲，隨著年齡增長面部骨骼僅有非常少量增加。因此，成年患者正畸治療過程中出現的軟組織改變如頰部及太陽穴凹陷，顴骨突出，其主要原因不是正畸過程中顴骨等硬組織發生了改變，而是面部軟組織發生了改變。較為普遍的觀點是患者在正畸過程中咀嚼減少，咀嚼肌萎縮，脂肪失去咀嚼肌支撐下垂，從而引起面部軟組織改變。高潔[2]研究發現，正畸治療后面部整體和局部軟組織均呈負向(面部凹陷的方向)變化，這種改變在正畸治療開始三個月以內就開始出現，而且并未隨著后續治療而完全恢復，但也并未隨著后續治療而加重。李興馳[3]研究發現，正畸患者面部呈凹陷趨勢，其中在頰部和顳部凹陷最為顯著，相較于初診時，治療后拔牙組的軟組織在頰點處變化為(-2.08±1.33)mm，非拔牙組在頰點處變化為(-2.00±0.97)mm，拔牙組患者與非拔牙組患者頰點變化差異無統計學意義。但多大程度的頰部軟組織豐滿度改變會被人群覺察?頰部豐滿度改變會不會對面部的美觀造成影響呢?國內外，關于正畸醫師和普通人群對不同頰部豐滿度的審美差異的研究較少。因此本研究設計電子調查問卷，調查正畸醫師和普通人群對不同頰部豐滿度的審美差異，減少可能因正畸醫師與普通人群對頰部豐滿度的審美差異而引起的醫療糾紛，為臨床治療提供理論依據。
1 材料和方法
1.1 實驗對象：
正畸醫師以及普通人群
1.2 問卷的設計
問卷基本信息的設置：性別，年齡，職業，工作年限，是否進行過正畸治療，是否認真完成問卷等6個項目。
1.3 調查表制作
(1)選取一位面部美觀，個別正常牙合青年女性的正面面像，截去眼、耳部分，減少其它部位對美觀評分的影響。(2)參考高潔[2]和李興馳[3]的研究，兩側鼻翼連線與兩側口角連線的等分線與面部的交點設為頰點，為頰部軟組織變化最明顯的點。(3)將該圖片通過Adobe photoshop CC2019軟件設置成與真人同等大小。沿兩側鼻翼連線與兩側口角連線的等分線分別向內外水平移動頰點，向外(遠離面中部)移記為“+”，向內(靠近面中部)移記為“-”，形成7個梯度分別為+3mm，+2mm，+1mm，0mm，-1mm，-2mm，-3mm，標記頰點的位置，使用液化工具，在不改變顴骨和下頜角的寬度的前提下使頰部其余部位看起來流暢美觀，從而形成7個不同頰部豐滿度的圖片。(4)使用問卷網電子問卷發布平臺，將7張圖片設置為隨機排列，并在圖片下設置0到10分選項，0分端表示“最不美觀”，10分端表示“最美觀”，采用11點數字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS-11)評分，請評分者通過選擇不同的分值對每張圖片的美觀度進行主觀評分。將分數≥5分記為美觀，分數≤5分記為不美觀[4]。
1.4 內部信度分析
采用Cronbach’s α系數檢驗和Hotelling’s T-squared檢驗，對七個評分項進行信度分析，通過Cronbach’s α系數檢驗得α=0.831>0.8(注：α>0.8為極好，0.8≥α≥0.6為好，α<0.6為差)，問卷條目信度高。再進行Hotelling’s T-squared檢驗得F=309.781，P=<0.001，表明該問卷各評分項項間相關性高，問卷總體信度好。
1.5 效度分析
采用KMO和Bartlett’s檢驗對各評分項進行效度分析并檢驗各個變量是否各自獨立，KMO=0.741>0.5(0.8-0.9好，0.7-0.8較好，0.6-0.7尚可，0.5-0.6差，0.5以下應該放棄)。經Bartlett’s檢驗P<0.001，問卷具有結構效度，可進行因子分析，且各評分項獨立。
1.6 調查方法
將問卷通過問卷網平臺發布，然后將生成的問卷鏈接發布在不同的QQ和微信群。
1.7 廢棄問卷的處理
將最后一道題“請問您是否認真回答此問卷”中回答“否”的問卷和七個評分項均選10分的未認真作答的問卷，標記為廢棄問卷，不參與數據統計。
2 結 果
2.1 調查數據回收情況
共回收到85份問卷，其中全部打10分的4份問卷，1份最后一道題“請問您是否認真完成此次調查問卷?”回答“否”。正畸醫師31份，普通人群28份，未學過口腔臨床知識的醫學生9份，學過口腔臨床知識的醫學生8份，口腔醫師4份。其中本實驗將未學過口腔臨床知識的醫學生9份納入普通人群，故普通人群問卷共37份。
2.2 頰部豐滿度對面部美觀評分的影響
對普通人群和正畸醫師的美觀評分進行正態分布和方差齊檢驗，正畸醫師和普通人群各評分項均不完全符合正態分布，故采用多個獨立樣本非參數檢驗(Wilcoxon Rank-sum Test)。檢驗不同測試者性別對評分的影響，檢驗結果表明，不同性別的正畸醫師、普通人群頰部豐滿度美觀評分差異均無統計學意義(P>0.05)。因此，將男女性別人群的頰部豐滿度美觀評分合并，對不同頰部豐滿度的美觀評分進行多個獨立樣本的非參數檢驗(Kruskal-Willis Test)得：正畸醫師(=212.294，P=0.000<0.001)，普通人群(=92.703，P=0.000<0.001)，故普通人群與正畸醫師各項間均相對獨立且差異具有統計學意義，可認為不同頰部豐滿度的美觀評分不同。
2.3 正畸醫師和普通人群頰部豐滿度美觀評分比較
11點數字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS-11)，主要采用均值比較。Kendrick[5]通過研究指出NRS疼痛量表差異有臨床意義的最小值為1.39，且NRS和VAS的幾項相關研究結果一致。而bijur[6,7]指出在評估急性疼痛時NRS量表差異有臨床意義的最小值為1.3，而在老年人急性疼痛的評估中差異有臨床意義的最小值為1.5。Alghadir[8]通過研究指出NRS評分差異有臨床意義的最小值為1.33。Bahreini[9]指出NRS的疼痛評分差異有臨床意義的最小值為1.65。本研究中采用1.3的差值作為差異具有臨床意義的尺度。本研究結果顯示，31份正畸醫師頰部豐滿度美觀評分均值從+3mm到-3mm變化時先上升后下降，在0mm時評分最高為8.13；+2mm與+1mm，-1mm與-2mm和-2mm與-3mm鄰組間差異具有臨床意義，+3mm與+2mm，+1mm與0mm和0mm與-1mm鄰組間差異沒有臨床意義(表1)。37份普通人群頰部豐滿度美觀評分均值從+3mm到-3mm變化時先上升后下降，在變化量為-1mm評分最高，此時評分為7.46；+3mm與+2mm，+2mm與+1mm，-1mm與-2mm和-2mm與-3mm鄰組間差異有臨床意義，+1mm與0mm和0mm與-1mm鄰組間差異沒有臨床差異(表2)。以NRS評分1.3的差值作為差異具有臨床意義的尺度，則正畸醫生和普通人群均認為-1mm至+1mm間的頰部豐滿度較為美觀。正畸醫師評分均值在變化量為-3mm時最低為4.29，普通人群評分在變化量為+3mm時最低為3.32。Funk[5]將FACES疼痛評分量表與11分評分量表結合獲得美學數字模擬并應用于美學評估，結果得到當評分達到5時表示美觀。本實驗以評分達到5表示美觀，則可以看出正畸醫師認為在變化量為+2mm到-2mm之間時美觀，在+3mm與-3mm時為不美觀。普通人群變化量在+1mm到-2mm之間美觀，在+3mm，+2mm和-3mm時不美觀。
表 1正畸醫師不同頰部豐滿度美觀評分鄰組間差值
+3mm +2mm +1mm 0mm -1mm -2mm -3mm
平均值 4.61 5.61 7.61 8.13 8.03 6.71 4.29
標準差 1.65 1.12 1.02 1.31 1.17 1.32 2.25
鄰組差值 1.00 2.00 0.52 0.1 1.32 2.42
表 2普通人群不同頰部豐滿度美觀評分鄰組間差值
+3mm +2mm +1mm 0mm -1mm -2mm -3mm
平均值 3.32 4.81 6.51 7.35 7.46 6.08 3.97
標準差 2.43 1.85 2.16 2.23 1.61 2.06 1.98
鄰組差值 1.49 1.7 0.84 0.11 1.38 2.11
對正畸醫師和普通人群各評分項進行鄰組間非參數檢驗。正畸醫師除0mm與-1mm之間P>0.05無統計學差異之外，其余各鄰組間差異有統計學意義(表3)。普通人群除+1mm與0mm，0mm與-1mm鄰組間差異無統計學意義(P>0.05)，其余鄰組間差異均有統計學意義(表4)。
表 3正畸醫師不同頰部豐滿度美觀評分鄰組間差異比較
統計值 +3mm與+2mm +2mm與+1mm +1mm與0mm 0mm與-1mm -1mm與-2mm -2mm與-3mm
U 310.000 92.500 330.000 447.000 218.000 165.500
W 806.000 588.500 826.000 943.000 714.000 661.500
Z -2.460 -5.606 -2.211 -0.490 -3.785 -4.493
P 0.014 0.000 0.027 0.624 0.000 0.000
表 4普通人群不同頰部豐滿度美觀鄰組間比較
統計值 +3mm與+2mm +2mm與+1mm +1mm與0mm 0mm與-1mm -1mm與-2mm -2mm與-3mm
U 431.500 383.500 512.500 660.500 407.000 324.500
W 1134.500 1086.500 1215.500 1363.500 1110.000 1027.500
Z -2.760 -3.284 -1.884 -0.265 -3.041 -3.926
P 0.006 0.001 0.060 0.791 0.002 0.000
3 討 論
近年來，隨著越來越多成年人選擇正畸治療，頰部軟組織在正畸治療過程發生的變化也逐漸引起人們的關注。靳遠[10]通過“掩蓋法”處理圖片，再由小組主觀評價頰部豐滿度，得出矯正后成年女性頰部豐滿度下降。高潔[2]、李興馳[3]則發現頰部軟組織在正畸過程中會向面部凹陷方向進行。Hou[11]得出正畸過程中前六個月面部形狀有顯著變化，表現為頰部、顳區內陷，唇部突出。秦再秀[12]發現下面高/下面寬以及頜面高/中面寬比例小的成年女性患者更易出現面頰部區域的負向變化。Bravo[13]對16例進行減數四個前磨牙正畸治療的女性患者的面部軟組織輪廓變化進行研究得出結論只有12%的患者正畸治療后面部輪廓變得更凹陷。周勤[14]研究得出非拔牙與拔牙成人女性正畸后鼻唇溝處軟組織均有負向改變的趨勢，拔牙組較非拔牙組更為明顯。謝天伊[15]研究得出成年女性開始正畸治療5個月后，拔牙組軟組織突度變化量顳部為-0.46 mm，上頰部內側區域為-0.55 mm，上頰部外側區域為-0.66 mm，下頰部內側區域為-0.97 mm，下頰部外側區域為-1.31 mm。這些研究表明，正畸治療過程中面頰部軟組織容易出現負向改變，結合本調查問卷結果，如果面頰部的負向變化在1mm以內，普通人群和正畸醫生的美觀評分變化不顯著，普通人群甚至對頰部豐滿度為-1mm的美觀評分更高。
從美學上來講，Aksakalli[16]發現，Ⅱ類和Ⅲ類患者正畸治療后面部軟組織美學有變化。Iared[17]和Khan[18]發現，拔牙組和非拔牙組正畸治療患者面部輪廓變化沒有顯著差異，正畸治療對面部軟組織影響兩組相似。Feng[19]通過三維立體攝影測量法發現正畸醫師和普通人群對不同面頰體積的美觀評價不同，且普遍對偏凹陷的頰部評分較高，本研究正畸醫生與普通人群的對不同頰部豐滿度的美觀評分也基本與其研究結果一致，普遍對輕微凹陷的頰部美觀評分較高。Stephens[20]等，在軟組織輪廓變化的長期差異的調查中得出正畸醫師和普通人群感知到的輪廓變化量沒有不同，感知到的變化量和測量量之間沒有顯著的相關性。
11點數字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS-11)為11點制，由0到10共11個整數組成，主要應用于疼痛評估，0表示最不疼痛，10表示最疼痛。近年來，隨著視覺模擬評分法(VAS)評分被廣泛應用于美學評分[21,22]，Rosas[23]指出在審美知覺和疼痛評估方面，數值評定量表(NRS)和視覺模擬量表(VAS)之間存在一致性。并且有研究指出相比于VAS評分NRS更易理解和適應[24,25]，可以簡單快速評估主觀印象[26]，有更高的依從性[27]，且更受患者歡迎[28]和在一些國家更首選[29]。故本實驗采用數值評定量表結合電子調查問卷的方式，讓不同人群對不同頰部豐滿度的圖片進行美觀度評分。
本實驗結果得出，正畸醫師和普通人群對頰部美觀度評分從+3mm到-3mm變化均先上升后下降，具有一致性。從平均值來看普通人群認為變化量為-1mm時最美，而正畸醫師則只認為變化量為0mm時最美觀。相較于偏豐滿的臉頰，正畸醫生與普通人群均對輕微凹陷評分更高，與Feng[19]研究結果基本一致，從側面反映了當今主流審美仍為以瘦為美[30]。與普通人群不同的是，正畸醫生對于凹陷程度最大的-3mm的美觀評分最低，這可能與正畸醫生的職業相關教育有關。臨床工作中，正畸醫生應與患者增加溝通，了解患者的審美偏好，告知患者可能發生的面部變化，以減少醫療糾紛。
本文由中國期刊網首發，一個權威專業的學術論文發表知識網。
文章名稱：正畸醫生與普通人群頰部豐滿度美觀評價差異
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