摘 要：目的：對腰麻聯合硬膜外麻醉應用于產科分娩鎮痛的臨床效果進行評價。方法：2019年4月-2020年4月費縣人民醫院收治產婦72例，隨機分為兩組，其中對照組36例，觀察組36例。對照組實施硬膜外麻醉；觀察組實施腰麻及硬膜外聯合麻醉。比較兩組產婦分娩鎮痛效果。結果：觀察組麻醉起效時間、麻醉藥物用量、第一產程時間及第二產程時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組鎮痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在產科分娩鎮痛過程中聯合應用腰麻、硬膜外麻醉的效果顯著，能明顯縮短麻醉起效時間，減少麻醉藥用量，保證第一產程及第二產程的安全性。
關鍵詞：腰麻 硬膜外麻醉產科 分娩鎮痛 藥物用量
近年來，隨著醫學技術水平的不斷進步及發展，使得無痛分娩及鎮痛分娩技術應用廣泛，安全性高[1-2]。而如何最大限度減輕產婦分娩痛苦，縮短產程時間，保護母嬰分娩安全，是產科充分重視的問題。同時，分娩作為正常的生理過程，其疼痛程度高且產程時間長，大多數產婦往往因自身難以忍受疼痛而出現緊張、焦慮等負性情緒，甚至影響產婦后續產程的安全性，易引發產后出血等危險癥狀[3-4]。值得注意的是，近幾年，目前我國剖宮產的分娩率比較高，占30%左右，并且有明顯增加的趨勢。雖然剖宮產手術在分娩的時候有較強的優勢。但是，因為剖宮產為創傷性手術，會對產婦身體造成較大損害，而無痛分娩成為產婦分娩方式的選擇之一。制定科學合理的分娩鎮痛方案，保證產程順利有序進行，進而保障產婦胎兒的生命安全顯得尤為重要。本研究將筆者所在醫院收治的72例產婦作為研究對象，重點分析、評價腰麻及硬膜外麻醉聯合應用于產科分娩鎮痛的臨床效果，現將研究結果報告如下。
資料與方法
2019年4月-2020年4月收治產婦72例，所有產婦孕周均>38周，且均于知情條件下簽署試驗同意書；本研究均經醫院醫學倫理委員會審批通過；排除失語、合并精神疾病及合并傳染性疾病。應用隨機盲選法分為兩組。對照組36例，年齡21～34歲，平均(25.6±1.0)歲；初產婦25例，經產婦11例。觀察組36例，年齡22～35歲，平均(25.5±1.1)歲；初產婦26例，經產婦10例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
麻醉方法：兩組產婦均于宮口開到3 cm時，予以鎮痛處理，然后根據不同組別，給予不同的麻醉方式，具體如下。(1)對照組產婦實行硬膜外麻醉：以第2～3腰椎間隙為切入點予以硬膜外穿刺，放置硬膜外導管，將0.2 mg的芬太尼及10 mg的羅哌卡因與100 m L的生理鹽水相融合制作成混合液，先滴入6 m L混合液，觀察其鎮痛效果；針對鎮痛效果不明顯的產婦，增加混合液5 m L；直至宮口開至9 cm時，最后1次注入8～10 m L藥物。(2)觀察組產婦采取腰麻及硬膜外聯合麻醉：以第2～3腰椎間隙為穿刺點，予以硬膜外穿刺，待穿刺成功后放置腰穿針，穿刺蛛網膜下腔；待清晰、光亮的腦脊液流出之后，注入1.5 m L的濃度為0.2%的羅哌卡因，取出穿刺針再放置硬膜外導管予以固定；協助產婦取平臥位，直至蛛網膜下腔注入藥物過去40 min后，將10 mg的羅哌卡因、0.2 mg的芬太尼與100 m L的生理鹽水相融合制作成混合液，先滴入6 m L混合液，觀察產婦的鎮痛效果；針對鎮痛無效，且疼痛感明顯的產婦，增加滴入5 m L混合液；直至宮口開至9 cm時，最后1次注入8～10 m L藥物。麻醉結束后，比較兩組分娩鎮痛效果。
觀察指標：(1)比較兩組產婦麻醉起效時間、麻醉藥物用量。(2)比較兩組產婦第一產程時間、第二產程時間。(3)根據視覺模擬疼痛評分法(VAS評分)，對兩組產婦產后鎮痛效果進行評分，評分為0～10分；評分越低，說明鎮痛效果越好[5-6]。
統計學方法：數據使用SPSS 19.0統計學軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
兩組產婦麻醉起效時間及麻醉藥物用量比較：觀察組麻醉起效時間(7.52±3.23)min明顯短于對照組的(10.12±4.57)min，觀察組麻醉藥物用量(15.72±4.08)mg明顯少于對照組的(19.37±6.78)mg，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組產婦麻醉起效時間及麻醉藥物用量比較
兩組產婦產程時間比較：觀察組第一產程時間、第二產程時間均明顯短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組產婦產程時間比較(,min)
兩組產婦鎮痛VAS評分比較：對照組鎮痛VAS評分為(1.63±0.88)分，觀察組為(1.54±0.29)分。兩組鎮痛效果VAS評分比較，差異無統計學意義(t=0.582 8,P>0.05)。
討論
產婦分娩期間子宮收縮可能帶來強烈的疼痛感，導致產婦對分娩疼痛會產生畏懼的心理，進而減少子宮血液流量，極大程度上延長產程時間，對母嬰預后產生極其不利的影響。從本質角度來看，無痛分娩屬于分娩鎮痛的范疇，即大分娩生產過程中使用各種藥物鎮痛方法消除或減輕疼痛感，開展無痛分娩是醫療技術進步發展的主流方向，符合以人為本理念的要求。同時，分娩鎮痛指采取現代化醫學技術手段消除產婦分娩期間疼痛感受，以達到完成自然分娩目標的過程，不僅能最大限度消除產婦對分娩的恐懼心理及生理痛苦感受，還能大幅度提升產婦自然分娩的成功率。
同時，分娩作為女性群體特有的生理過程，產痛會導致產婦出現較大的應激反應，由于分娩存在較強的疼痛感，也會導致產婦出現較大的情緒變化。在分娩的時候，疼痛不但會導致患者抑郁和焦慮等情緒加重，還會促使大多數產婦選擇剖宮產方式進行分娩，剖宮產手術方式與傳統順產存在較強的優勢，不但能夠降低產婦在產前出現的疼痛，還可以對產婦分娩時間進行控制，但剖宮產對于產婦機體的損傷程度相對劇烈，不利于母嬰健康恢復。所以，分娩鎮痛成為婦產科中的研究關鍵。無痛分娩能大大降低剖宮產發生率，選擇適宜的鎮痛時機，能取得令人滿意的分娩結果，例如宮口開大到3 cm時，過早用藥或過遲用藥均可能影響藥物鎮痛效果，甚至延長產婦產痛時間。由此可見，無痛分娩能最大限度減輕宮縮疼痛感，保證各個產程之間有序銜接，不易增加產后出血量。
除單一麻醉方式外，腰-硬聯合麻醉主要使用腰麻針將藥物注入蛛網膜下腔，再經硬膜外穿刺進入硬膜外腔，真正意義上做到持續不間斷給藥，具有起效快、鎮痛效果良好及麻醉時間不受限等特點。此外，腰-硬聯合麻醉能大大降低術后頭痛等并發癥的發生風險，對循環呼吸系統的影響相對輕微。即便腰-硬聯合麻醉的應用效果顯著，但是其技術操作難度較大，對麻醉人員的技術要求相對嚴格，大大增加了麻醉管理的風險性、困難性及復雜性，一旦出現麻醉風險事件則可能影響分娩結果，造成不可預估性的損失。此外，除規避麻醉風險事件外，對提升自身麻醉操作水平具有顯著價值。
值得注意的是，本次觀察組采取腰麻及硬膜外聯合麻醉，結果顯示在麻醉起效時間方面明顯短于采用硬膜外麻醉的對照組，同時觀察組麻醉藥物用量明顯少于對照組；并且觀察組第一產程時長、第二產程時長分別明顯短于對照組；此外，觀察組鎮痛VAS評分低于對照組，說明本次麻醉藥物的分娩鎮痛效果優良，這與相關學者的研究成果相一致[7]。近年來，國內有學者表示產婦采取腰麻及硬膜外聯合麻醉，可使麻醉起效時間加快，使麻醉藥物使用量減少，并使患者產程時間縮短，進一步提高鎮痛效果，使鎮痛VAS評分下降到2.0分以下[8]，此次觀察組評分也在這個評分區間范圍，說明腰麻及硬膜外麻醉聯合應用的分娩鎮痛效果優良。
在分娩鎮痛的麻醉方式中，較為常用的除了腰麻以外，還有硬膜外麻醉。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。根據給藥的方式可分為單次法和連續法。根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。單獨使用此麻醉方式，具有較為明顯的止痛效果，但是也存在一定不足，即止痛不夠全方位，同時實際的起效時間相對來說比較久，由此導致臨床效果不佳。硬膜外麻醉的應用能夠消除產婦的恐懼緊張心理，可以讓產婦保持安靜狀態，為后續分娩保存大量的體力。相關醫務人員需要在宮口開全后停止麻醉藥物的輸入，使產婦在后續產程能夠屏氣用力，使產程得到極大的縮短，減輕產婦的疲勞，避免繼發性宮縮出現乏力的現象。而針對腰麻來說，是蛛網膜下腔阻滯麻醉的簡稱，是臨床常用的一種麻醉方法，主要是將局麻藥注入蛛網膜下腔，作用于脊神經根而使相應部位產生麻醉作用。聯合應用腰麻、硬膜外麻醉方法進行分娩鎮痛，鎮痛起效時間相對更快，同時對于活躍期時間相對較短，這樣產婦的鎮痛效果會更顯著。腰麻及硬膜外麻醉聯合應用，具有一定程度的安全性和有效性，因其未阻斷T10以上子宮體部的運動神經，所以不會影響子宮收縮。但其阻斷了L1～4、S2～4的運動神經，促使子宮頸、盆底肌肉、陰道的張力逐漸減弱或者消失。所以，產婦的宮頸擴張加速，同時第一產程縮短。
綜上所述，產婦在產科分娩鎮痛過程中，聯合應用腰麻、硬膜外麻醉方法的效果顯著，能明顯縮短麻醉起效時間，減少麻醉藥物的用量，保證第一產程及第二產程的安全性。
參考文獻
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文章名稱：腰麻聯合硬膜外麻醉應用于產科分娩鎮痛的臨床效果評價
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