摘 要：文章重點(diǎn)探討嚴(yán)重精神疾病社區(qū)管理模式的可行性和持續(xù)性，概述國(guó)內(nèi)外社區(qū)精神衛(wèi)生管理現(xiàn)狀、理念與實(shí)施過(guò)程及運(yùn)行模式，歸納其有效模式的特征，聚焦精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院護(hù)士深入社區(qū)，建立“以?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的社區(qū)精神照護(hù)模式，保證精神疾病患者得到充分、優(yōu)質(zhì)的治療照護(hù)服務(wù)，探索符合我國(guó)國(guó)情的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化平衡保健模式，為促進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生管理模式提供參考。
關(guān)鍵詞：重性精神疾病 醫(yī)院-社區(qū)-家庭 平衡保健照護(hù)模式
嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害，或無(wú)法處理自身事務(wù)的精神障礙[1]。精神疾病的治療療程長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，由于治療管理不到位而導(dǎo)致的精神疾病患者肇事肇禍問(wèn)題直接關(guān)系到公共完全和社會(huì)穩(wěn)定。精神衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生和突出的社會(huì)問(wèn)題[2]。嚴(yán)重精神疾病的治療以及管理一直受到國(guó)家的高度重視，使患者能夠得到連續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)，從而降低復(fù)發(fā)率、減輕致殘程度、降低肇事肇禍率，對(duì)保障廣大人民群眾身心健康和社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)具有重要意義。
國(guó)外社區(qū)精神衛(wèi)生保健模式
“少用藥+多組分社會(huì)心理干預(yù)的新治療”(NAVIGATE)：目前，精神分裂癥的治療被“生物-心理-社會(huì)”模式所塑形，形成“三腳凳”格局，如使用抗精神病藥的生物學(xué)治療手段、針對(duì)精神病理學(xué)中的某些具體的心理治療、致力于職業(yè)康復(fù)的心理社會(huì)治療手段(如支持性就業(yè)項(xiàng)目)等。2008年，美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究所啟動(dòng)了一項(xiàng)名為“首次精神分裂癥發(fā)作后康復(fù)(RAISE)”的研究項(xiàng)目，2015年10月發(fā)表于《美國(guó)精神病學(xué)雜志》，RAISE研究結(jié)果顯示，與當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)(藥物)治療相比，使用較小劑量的抗精神病藥物聯(lián)合家庭訓(xùn)練、個(gè)人心理治療及就業(yè)/教育支持，NAVIGATE模式可對(duì)患者癥狀有更為有效地改善作用，同時(shí)顯著提高患者的生活質(zhì)量以及工作和學(xué)習(xí)參與度。
主動(dòng)式社區(qū)治療模式：加拿大主動(dòng)式社區(qū)治療對(duì)患者生活質(zhì)量的提高和社會(huì)功能的康復(fù)尤為注重。其為患者提供高度個(gè)性化的服務(wù)，通過(guò)一支細(xì)致、廣泛和深入的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)幫助患者逐步恢復(fù)獨(dú)立生活能力，降低再住院率。團(tuán)隊(duì)主要服務(wù)內(nèi)容為日常生活技能訓(xùn)練，社會(huì)服務(wù)，治療(定期發(fā)放藥物、注射藥物、根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量、定期訪視了解病情、軀體健康監(jiān)測(cè)等)，康復(fù)(為患者提供工作機(jī)會(huì)和適宜的住所、幫助患者改善人際關(guān)系等)，藥物濫用治療，家庭支持及其他根據(jù)患者特定需求提供個(gè)體化的服務(wù)[3]。
社區(qū)協(xié)作護(hù)理服務(wù)模式：泰國(guó)社區(qū)的精神衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)是以專科護(hù)士為主導(dǎo)，通過(guò)短期培訓(xùn)社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生，負(fù)責(zé)精神病患者預(yù)防性的維持治療，而社區(qū)精神衛(wèi)生的其他大量工作均由精神科專科護(hù)士承擔(dān)，除了負(fù)責(zé)對(duì)所轄區(qū)域患者的用藥指導(dǎo)和個(gè)案管理，還承擔(dān)如咨詢、國(guó)家項(xiàng)目的實(shí)施、家庭訪視、精神疾病的篩查、協(xié)助患者形成社區(qū)互助組、健康教育、精神疾病預(yù)防促進(jìn)等任務(wù)，另外要指導(dǎo)和培訓(xùn)相關(guān)人員負(fù)責(zé)公共突發(fā)事件的心理援助，共同關(guān)注社區(qū)大眾的精神衛(wèi)生[4]。
?？漆t(yī)院-社區(qū)一體化、以復(fù)原為目標(biāo)的整合模式：在20世紀(jì)80年代末，全澳洲醫(yī)療改革，撤掉了大部分精神病醫(yī)院，在社區(qū)建立了精神衛(wèi)生服務(wù)中心，除了急性、短期精神病患者經(jīng)醫(yī)院治療外，將其他的精神病患者落實(shí)到各個(gè)社區(qū)和家庭進(jìn)行治療和康復(fù)。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心成立專門的巡回支持小組，不僅縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)了康復(fù)，同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。精神病醫(yī)院只是精神衛(wèi)生服務(wù)的一小部分。只有2%的患者在精神病醫(yī)院治療，98%的患者在社區(qū)治療[5]。
我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生存在問(wèn)題
目前社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理由政法、衛(wèi)生健康、公安、民政、司法行政、殘聯(lián)等共同參與的精神衛(wèi)生綜合管理小組，多部門介入重在監(jiān)管，對(duì)患者居家服務(wù)指導(dǎo)能力不足；社區(qū)衛(wèi)生精防人員身兼數(shù)職，任務(wù)十分繁重，人力資源存在不足；且缺乏精神?？迫瞬呕?qū)？婆R床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)水平較低；對(duì)于精神疾病癥狀識(shí)別判定不足，指導(dǎo)治療用藥專業(yè)能力不足，精神康復(fù)指導(dǎo)缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)題。大多數(shù)患者在病情急、重時(shí)要住院治療，出院后社區(qū)僅靠服藥維持治療效果不佳，社會(huì)支持不完善，患者得不到有效的居家康復(fù)訓(xùn)練，精神衛(wèi)生服務(wù)尚存在傳統(tǒng)重在“管理”“服務(wù)”不足的思維模式。精神衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)出“社區(qū)化”，強(qiáng)調(diào)患者“復(fù)原”與重視“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化參與的發(fā)展趨勢(shì)?？紤]到我國(guó)人口眾多、精神疾病患者數(shù)量龐大的現(xiàn)狀，在參考國(guó)外社區(qū)精神衛(wèi)生體系服務(wù)模式的同時(shí)，也結(jié)合國(guó)情發(fā)展具有中國(guó)特色的社區(qū)精神疾病服務(wù)管理體系，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者提供整合、持續(xù)、賦權(quán)，重視患者優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮個(gè)人潛能，從而使其降低復(fù)發(fā)率、減輕殘疾程度、促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。
探索以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健照護(hù)模式的總體思路
指導(dǎo)理念：2017年，中共中央國(guó)務(wù)院頒發(fā)《健康中國(guó)2030綱要》，22個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》，說(shuō)明預(yù)防精神疾病和提供心理健康服務(wù)越來(lái)越重要，這對(duì)精神衛(wèi)生提出了新的和更高的要求?！妒澜缧l(wèi)生組織2013-2020精神衛(wèi)生綜合行動(dòng)計(jì)劃》中提出要在以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛(wèi)生與社會(huì)照護(hù)服務(wù)，國(guó)際上能最好的保證精神疾病患者得到充分、優(yōu)質(zhì)治療與照護(hù)的服務(wù)模式是“平衡保健模式”，即社區(qū)醫(yī)院一體化服務(wù)的平衡整合發(fā)展模式。北京市朝陽(yáng)區(qū)在全國(guó)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)工作中，聚焦社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，基于循證不斷改善精神衛(wèi)生服務(wù)，在提升社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，不斷推進(jìn)?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，大力發(fā)展醫(yī)院服務(wù)，平衡和整合社區(qū)與醫(yī)院服務(wù)，初步形成了精神衛(wèi)生綜合管理服務(wù)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健模式。在?？漆t(yī)療聯(lián)合體框架下，加大精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)力度，將?？谱o(hù)理的重心從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，積極推行“病重治療在醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”的理念。以區(qū)第三醫(yī)院(?？漆t(yī)院)為載體，以三級(jí)精神?？漆t(yī)院為指導(dǎo)，以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底的精神?？品乐温?lián)合體，在此醫(yī)聯(lián)體框架下，進(jìn)一步整合區(qū)域精神衛(wèi)生防治資源，完善社區(qū)精神衛(wèi)生專科服務(wù)體系運(yùn)行體制和工作機(jī)制。建立“以專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”探索社區(qū)精神障礙患者的居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)，是在社區(qū)開展精神科延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，改善患者的不良癥狀，減輕患者及家屬的心理壓力和負(fù)擔(dān)，提高治療依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)康復(fù)，切實(shí)為精神疾病患者和家庭服務(wù)，探索“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健模式。
服務(wù)形式：改善精神衛(wèi)生服務(wù)碎片化管理，精神障礙疾病防治手段單一，實(shí)現(xiàn)從“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”有效聯(lián)通，根據(jù)朝陽(yáng)區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理，以八里莊、左家莊為社區(qū)示范點(diǎn)組建精神疾病護(hù)理工作坊多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)由區(qū)第三醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)骨干、社區(qū)精防骨干擔(dān)任，建立和完善社區(qū)精神衛(wèi)生“專全團(tuán)隊(duì)”結(jié)合，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)能力，將高年資?？谱o(hù)士派駐社區(qū)為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，將重心從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，團(tuán)隊(duì)不僅由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、防保醫(yī)師、心理治療師、社會(huì)工作者等多學(xué)科組成，而且應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)精神障礙患者居家保健條件，建立治療、護(hù)理和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)綜合、延續(xù)性服務(wù)工作模式。
服務(wù)內(nèi)容：(1)定期開展評(píng)估：對(duì)轄區(qū)精神病患者及時(shí)建立健康檔案，定期評(píng)估軀體、精神狀態(tài)、用藥治療、社會(huì)功能情況，了解功能受損情況。針對(duì)患者具體情況進(jìn)行隨訪。(2)制定防治康復(fù)方案：對(duì)社區(qū)精神疾病患者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和行為診斷，了解其相關(guān)心理行為方式、社會(huì)環(huán)境、家庭支持等方面的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，開展精神衛(wèi)生教育，矯正不良行為，疏導(dǎo)心理反應(yīng)狀態(tài)，改變不合理的生活習(xí)慣，減少病態(tài)行為，改善患者的社會(huì)功能狀態(tài)。(3)開展康復(fù)活動(dòng)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作開展社區(qū)康復(fù)活動(dòng)。團(tuán)隊(duì)工作人員每周1次在社區(qū)開展精神康復(fù)活動(dòng)，每次活動(dòng)有組織、有策劃、活動(dòng)目標(biāo)明確；每季度對(duì)患者進(jìn)行慢性精神病評(píng)定量表、個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表、社會(huì)功能缺陷篩選量表、自知力及治療態(tài)度與用藥依從性問(wèn)卷評(píng)估；每3個(gè)月隨訪1次，每半年為1個(gè)服務(wù)干預(yù)周期，另外進(jìn)行為期1年的縱向隨訪。(4)進(jìn)行免費(fèi)服藥管理：進(jìn)行藥物觀察和癥狀管理的培訓(xùn)，教會(huì)患者及家屬癥狀識(shí)別與自我管理。正確認(rèn)識(shí)抗精神病藥物及服藥的重要性、服藥的依從性、講解患者服藥技巧和自我管理、藥物的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方法。(5)訓(xùn)練心理社會(huì)功能：訓(xùn)練生活、學(xué)習(xí)、工作等方面的行為技能，使患者盡可能恢復(fù)參與社會(huì)生活的功能，最大限度地重建獨(dú)立生活能力。(6)大力調(diào)整和改善周圍環(huán)境：包括社區(qū)及家庭環(huán)境和人際關(guān)系，積極謀求社會(huì)各階段的支持。(7)開展支持性心理治療：開展團(tuán)體心理治療活動(dòng)和針對(duì)性進(jìn)行必要的心理干預(yù)，加強(qiáng)情緒管理，避免過(guò)高或過(guò)低的環(huán)境影響，從情緒上和理智上給予精神病患者心理支持，促進(jìn)心理康復(fù)。(8)努力提高患者的生活質(zhì)量：最大限度地促使其恢復(fù)正常的生活自理能力、家庭責(zé)任職能、工作效率和技能、社交技能、事務(wù)管理技能、危機(jī)應(yīng)對(duì)能力等，盡量在物質(zhì)生活質(zhì)量、社會(huì)功能質(zhì)量及身心健康質(zhì)量上都能逐步提高。與街鄉(xiāng)殘聯(lián)組織合作，鼓勵(lì)患者參加社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)組織活動(dòng)，盡最大努力促使患者逐步重返社會(huì)，同時(shí)盡量爭(zhēng)取社會(huì)支持解決這類患者的就業(yè)和職業(yè)康復(fù)問(wèn)題。(9)實(shí)行家庭及社會(huì)干預(yù)：發(fā)揮家庭看護(hù)網(wǎng)絡(luò)以及精神病患者同伴支持及親友會(huì)組織作用。積極采用心理社會(huì)干預(yù)，動(dòng)員家庭成員、親友等參與，做好家屬心理支持，幫助掌握家庭干預(yù)技巧，處理應(yīng)急事件等。
世界衛(wèi)生組織推薦治療與照護(hù)平衡保健模式，將精神衛(wèi)生納入慢性疾病的初級(jí)衛(wèi)生保健，發(fā)展專科“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化防治結(jié)合，集整體化護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、重視家庭參與，為患者提供整合式照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者心理和精神狀態(tài)，提升重性精神疾病患者規(guī)范管理率，強(qiáng)化患者自信心，減少患者身、心、社會(huì)功能障礙，提供患者自我監(jiān)控管理能力和家庭、社會(huì)的適應(yīng)能力，以發(fā)揮其身心的最高潛能，提高患者生活質(zhì)量。
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文章名稱：探索嚴(yán)重精神疾病“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”平衡保健照護(hù)模式
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