摘 要：目的 探討尤瑞克林治療不同TOAST分型腦梗死的效果。方法 將2017年8月至2019年4月99例急性腦梗死患者按TOAST分型分為3組，包括大動脈粥樣硬化性卒中37例（LAA組）、小動脈閉塞性卒中32例（SAO組）及心源性腦栓塞30例（CE組）。3組均接受尤瑞克林治療。治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者的神經功能進行評估，比較臨床治療效果。結果 治療后，3組的NIHSS評分均較治療前顯著下降，其中SAO組顯著低于LAA組和CE組，LAA組顯著低于CE組，比較具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。LAA組總有效率為83.78%,SAO組總有效率為93.75%,CE組總有效率為70.00%,SAO組的有效率顯著高于LAA組與CE組，LAA的有效率顯著高于CE組，比較具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結論 尤瑞克林治療腦梗死的總體效果較好，其中對小動脈閉塞性卒中的效果尤為突出。
關鍵詞：尤瑞克林TOAST分型 腦梗死
急性腦梗死有時也被叫做缺血性卒中，傳統(tǒng)醫(yī)學將其定義為卒中或中風。急性腦梗死病因主要是多因素引起局部腦組織缺血缺氧進而產生病變甚至壞死，而引起該組織支配的系列神經功能受損的臨床表現。根據其發(fā)病機制不同，腦梗死可以分為血栓形成、栓塞及腔隙性腦梗死等。臨床上多以血栓形成為主要表現形式，據統(tǒng)計該類型腦梗死患者約占全腦梗死類型的2/3，從這一角度來說，腦梗死也經常被稱之為腦血栓。腦梗死是常見的神經內科疾病，占全部腦卒中的70%左右[1]。腦梗死TOAST分型是根據腦梗死的影像學特征及所表現出的臨床癥狀與體征而進行的病因學分型，它具有良好的信度與效度，對腦梗死的個體化治療有重要意義[2]。它一共可分為5型，大動脈粥樣硬化性卒中（large artery atherosclerosis,LAA）、小動脈閉塞性卒中（small artery occlusion,SAO）及心源性腦栓塞（cardioembolism,CE）是其中的主要分型，此外還有其他原因明確性腦梗死和不明原因腦梗死，不過較少見[3]。尤瑞克林是從健康男性尿中提取的一種糖蛋白，為國家一類天然新藥，它具有選擇性擴張腦內缺血區(qū)微動脈、輔助局部壞死區(qū)域皮層的血管再生、形成側支血液通路、減少神經性功能缺失等[4-6]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗表明，尤瑞克林對急性腦梗死具有良好、安全的效果[7-8]。本研究旨在探討尤瑞克林治療不同TOAST分型腦梗死的效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取丹東市中心醫(yī)院2017年8月至2019年4月99例明確診斷為急性腦梗死患者，排除標準：(1)復發(fā)腦梗死者。(2)短暫性腦缺血發(fā)作者。(3)發(fā)病至就診時間超過24 h者。(4)已知24 h內服用過或將必須使用ACEI類降壓藥物者。(5)有出血傾向者。(6)有嚴重肝、腎、肺及循環(huán)疾病者。按TOAST分型分為3組，包括大動脈粥樣硬化性卒中37例（LAA組）：男23例，女14例，年齡44～76歲，平均（57.93±8.92）歲；小動脈閉塞性卒中32例（SAO組）：男21例，女11例，年齡47～78歲，平均（59.42±8.03）歲；心源性腦栓塞30例（CE組）：男18例，女12例，年齡45～77歲，平均（58.36±7.99）歲。3組一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
3組患者入院后均予以鎮(zhèn)靜、降血壓血糖、糾正水電紊亂、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經、脫水降顱內壓、緩解腦水腫、保護腦細胞、自由基清除劑及預防感染等。在此基礎上，所有患者均靜脈滴注尤瑞克林（東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20052065)0.15 U，每日1次，3組患者均連續(xù)觀察2周。
1.3 觀察指標
治療前后采用NIHSS對患者的神經功能進行評估，標準如下。基本痊愈：治療前后的NIHSS分數差值在91%～100%,0級病殘；顯著進步：治療前后的NIHSS分數差值在46%～90%,1～3級病殘；進步：治療前后的NIHSS分數差值在18%～45%；無變化：治療前后的NIHSS分數差值≤17%。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理數據，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 3組治療前后NIHSS評分比較
治療后，3組的NIHSS評分均較治療前顯著下降，其中SAO組顯著低于LAA組和CE組，LAA組顯著低于CE組，比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。
表1 3組治療前后NIHSS評分比較
2.2 3組的臨床療效比較
LAA組基本痊愈0例，顯著進步7例（18.92%），進步24例（64.86%），無變化6例（16.22%），總有效率為83.78%。SAO組基本痊愈1例（3.13%），顯著進步12例（37.50%），進步17例（53.13%），無變化2例（6.25%），總有效率為93.75%。CE組基本痊愈0例，顯著進步3例（10.00%），進步18例（60.00%），無變化9例（30.00%），總有效率為70.00%。SAO組的有效率顯著高于LAA組與CE組，LAA的有效率顯著高于CE組，比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
3 討論
依據患者影像學及實驗室理化檢查指標，臨床多將缺血性腦卒中分為以下幾種類型，首先為大動脈粥樣硬化型LAA，該類型患者約為腦梗死總發(fā)病率的17.30%，發(fā)病病因為動脈粥樣硬化，該類型患者可經頸動脈血管彩超及血管造影或MRA等明確診斷，多可見于頸動脈血管閉塞或狹窄程度達50%以上。其次為心源性腦栓塞（CE），其臨床發(fā)病率為總發(fā)病率的9.30%，該類型多由于不同因素冠心病、心律失常等引起的心血管血栓，脫落后通過血管循環(huán)對腦部血管進行堵塞而引起腦血管病變。其臨床癥狀及理化檢查特征同于LAA，既往病史中可能多次涉及多處腦血管對應區(qū)域出現短暫TIA發(fā)作，同時具備可以引起心源性血栓形成的心臟疾病，比如心房顫動等。小血管閉塞引起梗死或多發(fā)腔隙性梗死（SAA）發(fā)病率約為30.90%，該類型患者一般符合以下幾種或至少一種情況：(1)臨床有明顯的腔隙性腦梗死表現，或者CT及MRI等影像學檢查可見明顯與臨床表現能呼應的病灶，最大直徑<1.50 cm。(2)具有臨床表現，但不典型，且臨床影像學無法提供明確的診斷依據。(3)影像學有典型的病灶，且有臨床癥狀，但不典型。其他多因素引起的缺血性腦梗死（SOE），該類型臨床發(fā)作較少見，約為總體發(fā)病率0.20%，這些致病因素包含但不限于感染、免疫、高凝狀態(tài)、血液病、吸毒等等。該類型患者梗死后CT及MRI多可對應顯示病灶。最后，就是不明誘因引發(fā)的梗死（SUE），臨床發(fā)病率為42.30%，該類型患者無明確的發(fā)病因素。上述5種類型，LAA、CE以及SAA為臨床常見，而SOE比較罕見，因此，臨床診斷時應根據患者實際體征及理化指標以及患者病程病史等綜合分析。
國內外均有研究表明，SAO的發(fā)病率較LAA、CE更高[9]。其中的機制可能：急性腦梗死的病理改變主要是微動脈粥樣硬化、小動脈脂質透明樣變性及纖維蛋白樣壞死，從而引起血管內皮受損，血管腔內阻力加大，微小粥樣斑塊形成，阻塞或完全閉塞局部管腔[10-11]。腦梗死發(fā)病急且危險性高，稍有不慎則可引起癱瘓、失語甚至死亡。因此，早期積極干預治療是改善本病預后的關鍵，一般來說靜脈溶栓治療的最佳時間為起病4.5 h之內，如果發(fā)病超過6 h小于8 h可給予急性期血管內治療；依據患者病史、體征、理化指標及并發(fā)癥不同，予以制定合理的個體化及整體治療措施，應聯(lián)合神經外科、康復中心及護理人員等共同參與制訂方案，進而最大可能去提高患者的預后及恢復情況。一般基礎治療包括包括維護患者正常體征及生理功能，盡量避免出現并發(fā)癥等。而解除或改善可能引起腦血管疾病加重的危險因素，規(guī)劃社區(qū)二級預防則是實現基礎治療的重要方法。比如勸誡患者改變生活習慣，嚴格控制煙酒等不良嗜好，適當運動，合理膳食，舒緩心情，這是預防腦血管發(fā)病及復發(fā)的重要方法之一。其次應通過藥物治療，包括調血壓、監(jiān)測血糖、控制血脂等。(1)調血壓：結合患者身高、體質量、年齡等基礎情況，一般建議將患者血壓控制在≤140/90 mm Hg，如無不耐受及其他合并癥情況，最理想指標需控制到≤130/80 mm Hg。如高血壓同時合并有2型糖尿病患者則應進一步將血壓控制在高于130低壓80 mm Hg以內，降壓藥物選擇應優(yōu)先考慮ACEI及ARB類，因其同時有利于心腦血管疾病[12]。(2)監(jiān)測血糖：晨起空腹血糖指標不應高于7.0 mmol/L,7日內糖化血紅蛋白應不高于6.5%，除合理運動，節(jié)制飲食外，如有必要應給予合理口服降糖藥干預治療，如仍無法達標，則選擇適合的胰島素進行干預。(3)調脂治療：a.對于合并高膽固醇的TIA及缺血性卒中患者，應嚴格控制低脂飲食，同時合理規(guī)劃生活習慣，提倡多戶外運動，如無明顯改善，應及早應用他汀類調脂藥物進行干預，務必將LDL-C控制在2.59 mmol/L以內或讓LDL-C水平的下降程度達到30%～40%。b.對于同時合并多種危險因素可能誘導缺血性卒中和TIA發(fā)作的人群，如血脂檢查提示LDL-C>2.07 mmol/L，應將其嚴格控制在2.07 mmol/L以下或將LDL-C下降幅度超過原有40%。c.如患者存在顱內大動脈粥樣硬化性斑塊或有動脈血管性栓塞依據的缺血性卒中患者，應要求患者及早進行強化他汀藥物干預治療，應將LDL-C控制在<2.07 mmol/L[13]。d.他汀類藥物長期服用大概率安全，無明顯不良反應。但應用時應定期監(jiān)測，觀察患者是否存在肌痛或肝酶升高情況，如發(fā)現上述情況出現，應及時調整藥物劑量必要時予以停止他汀類治療，改為其他調血脂方案；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注意合理配伍并監(jiān)測不良反應。e.對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。特殊治療主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經病保護劑、血管內介入治療和手術治療等[14]。
循證醫(yī)學證實，溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療及卒中單元是目前治療腦梗死的4種有效方法，其中超早期溶栓治療是治療急性腦梗死的核心，能有效開通閉塞動脈，挽救缺血半暗區(qū)，但有嚴格的治療時間窗[15-17]。
尤瑞克林的主要化學成分是組織型激肽原酶，可通過活化激肽原而產生胰激肽等多種激肽類活性物質，激肽可結合血管內皮細胞激肽受體而發(fā)揮促血管舒張、促新生血管生成、抑制炎性反應等多重生物學效應。動物實驗表明，尤瑞克林可使大腦中動脈閉塞大鼠腦室下神經干細胞增殖、分化，并向梗死灶周圍遷移，同時還能重建梗死區(qū)域的循環(huán)[18-20]。還有動物實驗尤瑞克林可表明，通過抑制神經細胞凋亡、減少病灶區(qū)炎性細胞聚集而發(fā)揮神經組織保護作用[21-24]。尤瑞克林可減少腦缺血再灌注損傷造成的巨噬細胞、小膠質細胞的浸潤。Ⅲ期臨床試驗表明，急性腦梗死后，尤瑞克林可在短時間內建立二級側支循環(huán)，改善缺血半暗帶區(qū)的血流量[25-28]。本研究采用尤瑞克林治療不同TOAST分型腦梗死，結果顯示，治療后，3組的NIHSS評分均較治療前顯著下降，其中SAO組顯著低于LAA組和CE組，LAA組顯著低于CE組。LAA組總有效率為83.78%,SAO組總有效率為93.75%,CE組總有效率為70.00%,SAO組的有效率顯著高于LAA組與CE組，LAA的有效率顯著高于CE組。提示，尤瑞克林可作為小動脈閉塞性卒中的優(yōu)選藥物。
綜上所述，尤瑞克林治療腦梗死的總體效果較好，其中對小動脈閉塞性卒中的效果尤為突出。
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文章名稱：尤瑞克林治療不同TOAST分型腦梗死的效果研究
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