摘 要：目的：觀察個體化飲食指導對2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的影響。方法：2018年3-9月收治2型糖尿病患者84例，隨機分為兩組，各42例。對照組給予糖尿病教育，包括飲食、運動及用藥指導等；試驗組在糖尿病教育基礎上給予個體化飲食指導。比較兩組患者HbA1c水平及HbA1c達標率。結果：試驗組管理后HbA1c水平明顯低于對照組，HbA1c達標率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：給予2型糖尿病患者個體化飲食指導，有利于降低患者HbA1c水平，提高HbA1c達標率。
關鍵詞：糖尿病 糖化血紅蛋白 個體化飲食指導 熱量
我國已成為全球2型糖尿病患者最多的國家，但疾病知曉率、服藥率均較低，整體血糖控制狀況不理想，即使在醫院接受治療的糖尿病患者血糖達標率也不到40%。針對本院2型糖尿病患者的問卷調查顯示，血糖控制不理想主要原因包括飲食不合理、運動不足、服藥依從性差等。在飲食方面，院內大部分2型糖尿病患者存在食物精細、碳水化合物攝入量偏高、鈉與水果攝入過量、膳食纖維攝入不足等問題[1]。糖化血紅蛋白(Hb A1c)在總血紅蛋白中所占比例可以反映抽血前8～12周平均血糖水平，是判斷糖尿病控制的金標準[2]。本研究在對2型糖尿病患者進行糖尿病教育的基礎上，給予個體化飲食指導，觀察患者Hb A1c水平變化情況。
資料與方法
2018年3-9月收治2型糖尿病患者84例，隨機分為兩組，各42例。對照組男26例，女16例；年齡38～83歲，平均(68.59±11.29)歲；Hb A1c(7.23±1.30)%。試驗組男28例，女14例；年齡40～83歲，平均(69.26±10.67)歲；Hb A1c(7.01±0.86)%。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
排除標準：(1)1型糖尿??；(2)治療依從性差；(3)行動不便；(4)因其他因素不能堅持治療者。
方法：兩組患者均給予糖尿病教育，包括飲食、運動、藥物指導，并建議改變不良生活方式，為每例患者建立健康檔案。檔案內容包括：(1)基本信息；(2)血糖控制情況；(3)飲食習慣及烹調習慣；(4)運動習慣；(5)生活方式、心理狀態、治療依從性；(6)有無急慢性并發癥情況。要求兩組2型糖尿病患者均改變不良生活方式，如酗酒、吸煙、熬夜、飲食不規律等。建議患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應符合體重管理目標。每日總熱量以維持標準體質指數(BMI=22 kg/m2)為目標，參考患者體力活動系數計算：25～30 kcal/(kg·d)，輕體力活動(日常工作以坐為主)，30～35 kcal/(kg·d)，中體力活動(日常工作以站立為主)，>35 kcal/(kg·d)，重體力活動(日常需從事重體力勞動)。盡量控制體重在合理范圍內，超重患者減少熱量攝入，消瘦患者可適當增加熱量攝入。2型糖尿病成年患者每周至少進行150 min中等強度有氧體力活動。2型糖尿病老年患者可以每周進行2～3次靈活性和平衡性訓練。2型糖尿病的藥物治療要遵循個體化原則。⑴對照組給予常規糖尿病治療指導：檢查患者飲食、運動、用藥情況，為患者解答相關問題等。⑵試驗組在對照組基礎上給予個體化飲食指導：(1)計算患者每日所需熱量，限制能量攝入。肥胖或超重患者減少熱量攝入以減輕體重。(2)合理搭配飲食及分餐，盡量食物多樣化，改變烹飪方式。(3)分發食物熱量表，一對一教會患者使用食物交換表。(4)建議改變食物進餐順序，推薦順序為湯、蔬菜、肉類、主食，飲食清淡、限酒，增加膳食纖維攝入量，限制水果攝入量。(5)取得家庭其他成員的配合，監督、鼓勵患者堅持飲食控制。(6)隨時微信指導與答疑。
觀察指標：觀察兩組患者Hb A1c水平及Hb A1c達標率。Hb A1c正常水平為4%～6%。
統計學處理：數據應用SPSS 25.0統計學軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
兩組患者管理后Hb A1c達標率比較：試驗組管理后Hb A1c達標率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者管理后Hb A1c達標率比較(n)
兩組患者管理后Hb A1c水平比較：兩組管理后Hb A1c水平均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組管理后Hb A1c水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。
表2 兩組患者管理前后Hb A1c水平比較(±s,%)
討論
糖尿病作為慢性終身性疾病，并發癥可累及多個器官，致殘、致死率高。血糖控制達標需要醫生和患者共同努力，醫生做好糖尿病患者的規范化治療，患者加強自身的自我管理能力。
對2型糖尿病患者的健康教育，包括糖尿病的自然進程，臨床表現，危害及并發癥，治療目標以及為達到治療目標所需要的治療(飲食、運動、藥物)，糖尿病監測，護理具體技巧，胰島素注射方法等。另外，還應注意糖尿病患者的社會心理活動等。對于此方面問題，可以利用糖尿病學習網站、糖尿病論壇等，也可以由醫生進行課堂講座、小組座談，或就診時面對面指導等，以提高患者關于糖尿病的認知。從而引起患者對疾病的重視，加強治療依從性。
2型糖尿病治療方面，包括生活方式改變、飲食治療、運動治療、藥物治療[3]。不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計入全日總能量。攝入酒精可能導致急性低血糖發作，尤其是接受磺脲類(SU)口服降糖藥或胰島素治療的患者。對酒精攝入過量的患者不建議使用雙胍類藥物，后者可能引起乳酸性酸中毒。長期飲酒可造成肝損害，加重代謝紊亂，促使動脈硬化的發生和發展。吸煙可刺激腎上腺素分泌，使血糖升高；并加重末梢循環缺血，有發生糖尿病足的危險。精神壓力和抑郁傾向與糖尿病的風險增加有關，睡眠不足也是糖尿病的危險因素，所以糾正不良的生活方式是血糖達標的第一步。
目前，我國2型糖尿病患者飲食結構大部分存在碳水化合物攝入量偏高、鈉攝入過量和膳食纖維攝入不足等問題[4]。六大營養素供能的有碳水化合物、脂肪、蛋白質三種，供能比為4∶9∶4。含相同熱量但蛋白質、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對減輕體重的效果是相同的。對于肥胖患者而言，可以先按照減少5%體重的目標來設定患者的能量攝入，最終達到理想體重標準，且有利于改善患者的代謝情況。雖然熱量是血糖達標的關鍵，但是也不能忽視維生素、無機鹽、膳食纖維的攝入。
運動鍛煉在糖尿病患者的全面管理中占重要地位，規律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少高血壓、冠心病等大血管并發癥的發生，減輕體重，提升幸福感。2型糖尿病患者推薦有氧運動、抗阻運動及綜合性練習[5]。
在藥物治療時，超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時，應考慮對體重的作用。2型糖尿病患者有50%均合并其他疾病，應同時治療。
即使如此，2型糖尿病患者的血糖控制也不夠理想，在接受糖尿病教育的2型糖尿病患者中進行調查顯示，運動療法、藥物療法、生活方式改變都易理解、易執行；在飲食控制方面，患者因為不了解食物熱量(不會算與懶得算)、不能控制饑餓感、怕浪費等原因，導致總熱量攝入過多，血糖控制不良。
飲食控制是糖尿病至關重要的基礎性治療措施。飲食控制可以減輕胰島β細胞的負擔，有利于β細胞的恢復，達到降低空腹血糖、餐后血糖的作用，還可以使肥胖患者降低體重及增加胰島素受體數量和敏感性，從而改善癥狀。
提倡患者食用粗制米面和一定量的粗糧，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品。為增加飽腹感，建議多進食熱量低的蔬菜，并改變進食順序，有利于患者接受改變，從而達到限制熱量攝入的目的。因此，在為患者提供個體化飲食指導時，既要考慮科學性，又要考慮其治療依從性。醫生需要將每例患者的總熱量計算清楚并分配好，同時囑咐患者在血糖控制前盡量不吃水果。
我們在指導患者控制飲食的時候，可以使用食物交換份和食物交換表。醫生將患者每日所需總熱量分成分，90 kcal為1份，然后按照比例計算碳水化合物、脂肪、蛋白質的份數。在使用食物交換表時，應注意不同食物交換表中的食品，由于所含營養素的種類和數量差別較大，不能互換。
另外，血糖波動通過影響血管內皮功能繼而增加心血管事件風險。餐后高血糖是全因死亡率、心血管死亡率的獨立危險因素。因此，為了降低風險并減輕胰島負擔，建議患者少量多餐以防止血糖波動較大。糖尿病患者1 d至少進食3次，而且要定時定量。注射胰島素或易出現低血糖的患者還應在3次正餐之間增添2～3次加餐，即從3次正餐中勻出一部分食品留作加餐。這是2型糖尿病患者保持血糖平穩有效的措施。
規范化飲食控制配合運動、藥物療法，能夠更有效地改善糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標水平。從本次研究結果也可以看出，個體化飲食指導后Hb A1c達標率更高。
綜上所述，針對2型糖尿病患者進行個體化飲食指導，配合運動、藥物治療，有利于血糖平穩，減少血糖波動；同時可提高血糖控制達標率，延緩并發癥發生，減輕國家及患者個人經濟負擔。
參考文獻
[1]中華醫學會糖尿病學分會,國家基層糖尿病防治管理辦公室.國家基層糖尿病防治管理指南(2018)[J].中華內科雜志,2018,57(12):885-893.
[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)[J].中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.
[3]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,22(8):2-42.
[4]中國營養學會.中國居民膳食指南(2016)[M].北京:人民衛生出版社,2016:105.
[5]管麗萍,王核核,牛順平.個體化糖尿病教育對2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影響效果分析[J].當代醫學,2019(10):940-943.
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文章名稱：個體化飲食指導對2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響
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