摘 要：目的 探討短型單氣囊小腸鏡（sSBE）在胃切除Roux-en-Y吻合術后膽胰疾病患者經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）診療中的初步應用體會。方法 回顧性分析12例胃切除Roux-en-Y吻合術后膽胰疾病患者的臨床資料，其中9例為全胃切除術后Roux-en-Y吻合，3例為遠端胃大部切除術后Roux-en-Y吻合，分析采用短型單氣囊小腸鏡行ERCP診療的臨床資料和過程，總結完成情況及并發癥發生情況。結果 12例胃切除Roux-en-Y吻合術后膽胰疾病患者（其中膽總管結石10例，壺腹部腫瘤伴梗阻性黃疸1例，胃癌術后肝門部淋巴結轉移伴梗阻1例）成功到達乳頭并完成操作9例（75.0%）,3例未能到達乳頭（25.0%），術后發生ERCP術后胰腺炎2例（22.2%），經內科治療后痊愈，無穿孔、消化道出血、死亡等嚴重并發癥發生。結論 短型單氣囊小腸鏡應用在胃切除Roux-en-Y吻合術后患者ERCP診療中是安全和有效的，但操作時間總體較長，對操作者的技術要求較高，此類患者需結合具體病情選擇合適的處理方法。
關鍵詞：膽胰疾病短型單氣囊小腸鏡 經內鏡逆行性胰膽管造影術 胃切除Roux-en-Y術
經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）是臨床上膽胰疾病患者重要的診療方法，常規ERCP插管成功率在95%以上[1]。然而隨著外科手術開展的增多，胃腸道重建給ERCP的診療帶來了新的挑戰和困難，特別是胃切除Roux-en-Y吻合術后，由于復雜的消化道重建及冗長的腸襻，給ERCP診療帶來了巨大的困難。早年的文獻報道，對于Roux-en-Y吻合術后采用十二指腸鏡操作，到達乳頭的概率只有33%左右[2]。小腸鏡的應用特別是近年來短型小腸鏡的使用給此類患者的ERCP診療帶來了更高的成功率。本研究回顧性分析2019年10月至2021年4月本中心收治的12例胃切除Roux-en-Y吻合術后患者ERCP診療的資料，均采用短型小腸鏡進行操作，探討其應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組包含胃切除Roux-en-Y吻合術后患者共1 2例，其中男性8例，女性4例；年齡4 3～8 9歲，平均年齡（66.00±11.00）歲。12例患者臨床表現為上腹痛、發熱、黃疸及肝功能異常，術前經磁共振胰膽管成像或CT檢查提示膽總管結石10例，壺腹部腫瘤伴梗阻性黃疸1例，胃癌術后肝門部淋巴結轉移伴梗阻1例。
1.2 術前準備
完善術前檢查，所有患者術前談話并簽署知情同意書。術前禁食水8 h，選擇短型單氣囊小腸鏡（Olympus SIF,H290S型），內鏡用二氧化碳裝置，附件包括切開刀、針狀刀、導絲、取石網籃、碎石網籃、擴張球囊、膽道支架、透明帽等。檢查前30 min所有患者予雙氯芬酸100 mg納肛。
1.3方法
于氣管插管全身麻醉下進行手術，患者取仰臥位，并于X線透視下進行操作，采用二氧化碳氣體建立氣腹，單氣囊小腸鏡套上氣囊后在鏡子前端戴上透明帽，后經口進鏡，逐步循腔，通過食管空腸吻合口或殘胃空腸吻合口后繼續進鏡至空腸空腸吻合口，后結合內鏡下所見及X線透視下方向判斷空腸輸入襻方向繼續進鏡，進鏡時內鏡與球囊外套管相互配合，逐段取直鏡身后繼續前進直至輸入襻盲端。后退鏡逐段觀察，配合透明帽翻開相應腸段的皺襞觀察至找到乳頭后，于透明帽輔助下選擇性膽管插管造影行ERCP。造影提示膽總管結石的行內鏡下乳頭括約肌切開（EST）或者內鏡下乳頭球囊擴張術（EPBD），后根據結石大小行直接內鏡下取石或碎石后取石。若造影提示膽總管或肝門部膽管狹窄梗阻則行狹窄段擴張后植入膽管支架引流。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 乳頭插管情況
9例患者成功到達十二指腸盲端并找到十二指腸乳頭，到達成功率75.0%，到達乳頭的時間為10～210 min，平均（78.00±66.00)min，成功到達乳頭的患者于透明帽輔助下全部經乳頭插管成功進入膽管，插管成功率75.0%。3例患者未能到達十二指腸乳頭部位。
2.2 ERCP治療情況
9例患者插管成功后經ERCP造影提示膽總管結石7例，結石大小10～15 mm，全部經內鏡下乳頭小切開合并乳頭部球囊擴張術后取石，其中>12 mm的結石行內鏡下碎石取石，造影提示膽總管下段梗阻1例，狹窄段長約20 mm，于內鏡下行狹窄段擴張術后植入膽道金屬支架引流，造影提示肝門部膽管狹窄1例，于內鏡下行狹窄段擴張術后植入膽道塑料支架引流。
2.3 并發癥情況
9例患者順利完成E R C P診療，手術成功率（75.0%），自進鏡至手術完成時間（手術全程時間）84～420min，平均（213.00±106.00)min，術后出現ERCP術后胰腺炎2例，并發癥發生率22.2%，經內科保守治療痊愈，無消化道穿孔、消化道出血及死亡病例。3例未成功患者后轉外科進一步手術治療。見表1。
表1 胃切除Roux-en-Y吻合術后患者行單氣囊小腸鏡ERCP診療情況
3 討論
傳統小腸鏡包括單氣囊和雙氣囊小腸鏡。已有不少研究報道可將其應用于Roux-en-Y術后患者的ERCP操作中。有文獻對461例消化道重建術后采用單氣囊小腸鏡（SBE）進行ERCP診療，其到達成功率為80.9%，插管成功率為69.4%，并發癥發生率為6.5%[3]。小腸鏡的使用使得Roux-en-Y術后患者行ERCP的成功率更高。然而傳統的小腸鏡工作長度為200 cm，需要定制專門的長附件才能進行ERCP操作，其工作鉗道內徑為2.8 mm，較小的鉗道使得很多的ERCP治療附件無法通過，限制了其在ERCP診療中的應用。短型單氣囊小腸鏡具有152 cm的工作長度和3.2 mm的工作鉗道內徑，使得其可以應用大部分的ERCP附件，達到診療的目的。Kawamura等[4]采用短型單氣囊小腸鏡對15例胃切除Roux-en-Y吻合術后患者行ERCP，其盲端到達率87%，插管成功率67%，治療成功率60%。另一組45例采用短型單氣囊小腸鏡進行胃切除Roux-en-Y吻合術后ERCP診療的回顧性分析顯示，其進鏡成功率為95.6%，插管成功率為88.9%[5]。
短型單氣囊小腸鏡往往可以較順利的通過食管空腸吻合口或者殘胃空腸吻合口到達空腸空腸吻合口，此時輸入襻的準確判斷對下一步的進鏡有著重要的作用。筆者結合文獻報道及自身操作有如下體會：在進行判斷時可以根據腸液的顏色，向墨綠色膽汁樣腸液較多的腸襻進鏡，同時注意觀察腸腔蠕動，輸入襻的蠕動方向往往是朝向鏡頭方向，同時我們可以結合X線透視下內鏡下走向來加以判定，如果內鏡的前端在透視下逐漸向右上腹靠近，往往是走向輸入襻盲端的方向[6]。然而，即使如此，常常在輸入襻判斷上需要反復進入不同的腸襻數次來逐步判斷，這也增加了操作的時間，有文章報道可以采用鈦夾標記已進入腸襻的方法來輔助判斷輸入襻，但該方法仍無法有效減少操作的時間[7]。本組順利完成ERCP診療的9例病例，到達乳頭時間和操作完成時間有較明顯的差異。筆者結合自身操作體會，分析原因可能如下：(1)操作例數少，更多操作技能和經驗的積累可以逐漸縮短進鏡和插管的時間，本組中早期操作的病例時間明顯較長。(2)要學會充分利用球囊外套管的作用，在進鏡過程不斷取直和縮短腸腔，有利于減少進鏡時間。(3)進鏡時應盡可能少注氣，同時使用二氧化碳氣體，有些部位可以讓助手于相應腹部壓迫輔助，有利于通過一些角度迂曲的位置。
當短型單氣囊小腸鏡順利到達乳頭位置，后續的插管和ERCP操作跟使用前視鏡做BillrothⅡ式術后ERCP操作是類似的。在單氣囊小腸鏡前端安裝透明帽可以使鏡頭與腸壁保持一定的距離，從而獲得較好的視野，同時透明帽可以在乳頭插管時起到穩定鏡頭的作用，有利于保持插管的軸線，提高插管的成功率。Trindade等[8]回顧性分析了56例消化道重建術后（其中胃切除Roux-en-Y吻合術后50例）采用透明帽輔助單氣囊小腸鏡進行ERCP操作，其乳頭到達成功率、插管成功率、治療成功率分別為87.5%、78.6%、71.4%，該作者認為透明帽的輔助可以給該類患者帶來更高的手術成功率。Yane等[5]的研究也認為沒有透明帽的輔助可能是該類患者操作失敗的潛在因素。
小腸鏡輔助下ERCP跟常規的ERCP有類似的并發癥，同時由于操作過程需要通過很長的可能迂曲的腸襻，腸腔黏膜損傷及穿孔的發生率較常規的ERCP更高。有一組203例為胃切除Roux-en-Y術后采用小腸鏡進行ERCP操作的病例，其并發癥總發生率為10.3%(21/203），其中穿孔4例（2.0%），黏膜損傷1例（0.5%),ERCP術后胰腺炎6例（3.0%)[9]。本組病例術后出現2例（22.2%）輕癥胰腺炎，發生率較文獻報道高，分析其原因主要是操作上不夠熟練，進鏡和插管時間較長導致的乳頭部水腫。
短型單氣囊小腸鏡下ERCP為胃切除Roux-en-Y吻合術后患者提供了相較于外科手術更加微創的治療方法，但是因為小腸鏡操作本身就較為繁瑣復雜以及消化道重建后解剖結構改變的影響，其成功率還是有很大的差別，不同的文獻報道小腸鏡下ERCP的成功率為61.5%～90.9%[10-11]。有文獻報道了短型單氣囊小腸鏡對于Roux-en-Y吻合術后患者進行ERCP操作時到達盲端的失敗因素，認為沒有進行胃切除手術的Roux-en-Y吻合術比如膽腸吻合術以及腹腔存在腹膜播散（CT下無法觀察到的潛在狹窄）是短型小腸鏡不能到達盲端的影響因素[12]。本組病例中未能到達盲端的3例病例中有2例是遠端胃大部切除合并Roux-en-Y吻合的病例，提示短型單氣囊小腸鏡的長度在部分消化道較長的患者上仍然是制約的因素。
綜上所述，短型單氣囊小腸鏡對于胃切除Roux-en-Y吻合術后ERCP是一種安全有效的方法，對于合適的患者可以推廣應用，但是由于其操作相對復雜、對操作者的技術要求較高，同時胃腸道重建術后解剖結構改變的復雜程度、腹腔術后是否存在粘連等情況、患者本身膽胰疾病的復雜程度等都是影響成功率的因素，對于該類患者，臨床上仍應根據具體病情綜合考慮超聲內鏡介入、外科手術等方法，選擇合適的方法進行處理。
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文章名稱：短型單氣囊小腸鏡在胃切除Roux-en-Y吻合術后患者ERCP診療的初步應用體會
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