摘 要：目的 探討短型單氣囊小腸鏡（sSBE）在胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）診療中的初步應(yīng)用體會。方法 回顧性分析12例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病患者的臨床資料，其中9例為全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合，3例為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后Roux-en-Y吻合，分析采用短型單氣囊小腸鏡行ERCP診療的臨床資料和過程，總結(jié)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 12例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病患者（其中膽總管結(jié)石10例，壺腹部腫瘤伴梗阻性黃疸1例，胃癌術(shù)后肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴梗阻1例）成功到達(dá)乳頭并完成操作9例（75.0%）,3例未能到達(dá)乳頭（25.0%），術(shù)后發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎2例（22.2%），經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，無穿孔、消化道出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 短型單氣囊小腸鏡應(yīng)用在胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP診療中是安全和有效的，但操作時間總體較長，對操作者的技術(shù)要求較高，此類患者需結(jié)合具體病情選擇合適的處理方法。
關(guān)鍵詞：膽胰疾病短型單氣囊小腸鏡 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù) 胃切除Roux-en-Y術(shù)
經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）是臨床上膽胰疾病患者重要的診療方法，常規(guī)ERCP插管成功率在95%以上[1]。然而隨著外科手術(shù)開展的增多，胃腸道重建給ERCP的診療帶來了新的挑戰(zhàn)和困難，特別是胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后，由于復(fù)雜的消化道重建及冗長的腸襻，給ERCP診療帶來了巨大的困難。早年的文獻(xiàn)報道，對于Roux-en-Y吻合術(shù)后采用十二指腸鏡操作，到達(dá)乳頭的概率只有33%左右[2]。小腸鏡的應(yīng)用特別是近年來短型小腸鏡的使用給此類患者的ERCP診療帶來了更高的成功率。本研究回顧性分析2019年10月至2021年4月本中心收治的12例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP診療的資料，均采用短型小腸鏡進(jìn)行操作，探討其應(yīng)用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組包含胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者共1 2例，其中男性8例，女性4例；年齡4 3～8 9歲，平均年齡（66.00±11.00）歲。12例患者臨床表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱、黃疸及肝功能異常，術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管成像或CT檢查提示膽總管結(jié)石10例，壺腹部腫瘤伴梗阻性黃疸1例，胃癌術(shù)后肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴梗阻1例。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
完善術(shù)前檢查，所有患者術(shù)前談話并簽署知情同意書。術(shù)前禁食水8 h，選擇短型單氣囊小腸鏡（Olympus SIF,H290S型），內(nèi)鏡用二氧化碳裝置，附件包括切開刀、針狀刀、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊、膽道支架、透明帽等。檢查前30 min所有患者予雙氯芬酸100 mg納肛。
1.3方法
于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位，并于X線透視下進(jìn)行操作，采用二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，單氣囊小腸鏡套上氣囊后在鏡子前端戴上透明帽，后經(jīng)口進(jìn)鏡，逐步循腔，通過食管空腸吻合口或殘胃空腸吻合口后繼續(xù)進(jìn)鏡至空腸空腸吻合口，后結(jié)合內(nèi)鏡下所見及X線透視下方向判斷空腸輸入襻方向繼續(xù)進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時內(nèi)鏡與球囊外套管相互配合，逐段取直鏡身后繼續(xù)前進(jìn)直至輸入襻盲端。后退鏡逐段觀察，配合透明帽翻開相應(yīng)腸段的皺襞觀察至找到乳頭后，于透明帽輔助下選擇性膽管插管造影行ERCP。造影提示膽總管結(jié)石的行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）或者內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），后根據(jù)結(jié)石大小行直接內(nèi)鏡下取石或碎石后取石。若造影提示膽總管或肝門部膽管狹窄梗阻則行狹窄段擴(kuò)張后植入膽管支架引流。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 乳頭插管情況
9例患者成功到達(dá)十二指腸盲端并找到十二指腸乳頭，到達(dá)成功率75.0%，到達(dá)乳頭的時間為10～210 min，平均（78.00±66.00)min，成功到達(dá)乳頭的患者于透明帽輔助下全部經(jīng)乳頭插管成功進(jìn)入膽管，插管成功率75.0%。3例患者未能到達(dá)十二指腸乳頭部位。
2.2 ERCP治療情況
9例患者插管成功后經(jīng)ERCP造影提示膽總管結(jié)石7例，結(jié)石大小10～15 mm，全部經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭小切開合并乳頭部球囊擴(kuò)張術(shù)后取石，其中>12 mm的結(jié)石行內(nèi)鏡下碎石取石，造影提示膽總管下段梗阻1例，狹窄段長約20 mm，于內(nèi)鏡下行狹窄段擴(kuò)張術(shù)后植入膽道金屬支架引流，造影提示肝門部膽管狹窄1例，于內(nèi)鏡下行狹窄段擴(kuò)張術(shù)后植入膽道塑料支架引流。
2.3 并發(fā)癥情況
9例患者順利完成E R C P診療，手術(shù)成功率（75.0%），自進(jìn)鏡至手術(shù)完成時間（手術(shù)全程時間）84～420min，平均（213.00±106.00)min，術(shù)后出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率22.2%，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，無消化道穿孔、消化道出血及死亡病例。3例未成功患者后轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)治療。見表1。
表1 胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行單氣囊小腸鏡ERCP診療情況
3 討論
傳統(tǒng)小腸鏡包括單氣囊和雙氣囊小腸鏡。已有不少研究報道可將其應(yīng)用于Roux-en-Y術(shù)后患者的ERCP操作中。有文獻(xiàn)對461例消化道重建術(shù)后采用單氣囊小腸鏡（SBE）進(jìn)行ERCP診療，其到達(dá)成功率為80.9%，插管成功率為69.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%[3]。小腸鏡的使用使得Roux-en-Y術(shù)后患者行ERCP的成功率更高。然而傳統(tǒng)的小腸鏡工作長度為200 cm，需要定制專門的長附件才能進(jìn)行ERCP操作，其工作鉗道內(nèi)徑為2.8 mm，較小的鉗道使得很多的ERCP治療附件無法通過，限制了其在ERCP診療中的應(yīng)用。短型單氣囊小腸鏡具有152 cm的工作長度和3.2 mm的工作鉗道內(nèi)徑，使得其可以應(yīng)用大部分的ERCP附件，達(dá)到診療的目的。Kawamura等[4]采用短型單氣囊小腸鏡對15例胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者行ERCP，其盲端到達(dá)率87%，插管成功率67%，治療成功率60%。另一組45例采用短型單氣囊小腸鏡進(jìn)行胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP診療的回顧性分析顯示，其進(jìn)鏡成功率為95.6%，插管成功率為88.9%[5]。
短型單氣囊小腸鏡往往可以較順利的通過食管空腸吻合口或者殘胃空腸吻合口到達(dá)空腸空腸吻合口，此時輸入襻的準(zhǔn)確判斷對下一步的進(jìn)鏡有著重要的作用。筆者結(jié)合文獻(xiàn)報道及自身操作有如下體會：在進(jìn)行判斷時可以根據(jù)腸液的顏色，向墨綠色膽汁樣腸液較多的腸襻進(jìn)鏡，同時注意觀察腸腔蠕動，輸入襻的蠕動方向往往是朝向鏡頭方向，同時我們可以結(jié)合X線透視下內(nèi)鏡下走向來加以判定，如果內(nèi)鏡的前端在透視下逐漸向右上腹靠近，往往是走向輸入襻盲端的方向[6]。然而，即使如此，常常在輸入襻判斷上需要反復(fù)進(jìn)入不同的腸襻數(shù)次來逐步判斷，這也增加了操作的時間，有文章報道可以采用鈦夾標(biāo)記已進(jìn)入腸襻的方法來輔助判斷輸入襻，但該方法仍無法有效減少操作的時間[7]。本組順利完成ERCP診療的9例病例，到達(dá)乳頭時間和操作完成時間有較明顯的差異。筆者結(jié)合自身操作體會，分析原因可能如下：(1)操作例數(shù)少，更多操作技能和經(jīng)驗的積累可以逐漸縮短進(jìn)鏡和插管的時間，本組中早期操作的病例時間明顯較長。(2)要學(xué)會充分利用球囊外套管的作用，在進(jìn)鏡過程不斷取直和縮短腸腔，有利于減少進(jìn)鏡時間。(3)進(jìn)鏡時應(yīng)盡可能少注氣，同時使用二氧化碳?xì)怏w，有些部位可以讓助手于相應(yīng)腹部壓迫輔助，有利于通過一些角度迂曲的位置。
當(dāng)短型單氣囊小腸鏡順利到達(dá)乳頭位置，后續(xù)的插管和ERCP操作跟使用前視鏡做BillrothⅡ式術(shù)后ERCP操作是類似的。在單氣囊小腸鏡前端安裝透明帽可以使鏡頭與腸壁保持一定的距離，從而獲得較好的視野，同時透明帽可以在乳頭插管時起到穩(wěn)定鏡頭的作用，有利于保持插管的軸線，提高插管的成功率。Trindade等[8]回顧性分析了56例消化道重建術(shù)后（其中胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后50例）采用透明帽輔助單氣囊小腸鏡進(jìn)行ERCP操作，其乳頭到達(dá)成功率、插管成功率、治療成功率分別為87.5%、78.6%、71.4%，該作者認(rèn)為透明帽的輔助可以給該類患者帶來更高的手術(shù)成功率。Yane等[5]的研究也認(rèn)為沒有透明帽的輔助可能是該類患者操作失敗的潛在因素。
小腸鏡輔助下ERCP跟常規(guī)的ERCP有類似的并發(fā)癥，同時由于操作過程需要通過很長的可能迂曲的腸襻，腸腔黏膜損傷及穿孔的發(fā)生率較常規(guī)的ERCP更高。有一組203例為胃切除Roux-en-Y術(shù)后采用小腸鏡進(jìn)行ERCP操作的病例，其并發(fā)癥總發(fā)生率為10.3%(21/203），其中穿孔4例（2.0%），黏膜損傷1例（0.5%),ERCP術(shù)后胰腺炎6例（3.0%)[9]。本組病例術(shù)后出現(xiàn)2例（22.2%）輕癥胰腺炎，發(fā)生率較文獻(xiàn)報道高，分析其原因主要是操作上不夠熟練，進(jìn)鏡和插管時間較長導(dǎo)致的乳頭部水腫。
短型單氣囊小腸鏡下ERCP為胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者提供了相較于外科手術(shù)更加微創(chuàng)的治療方法，但是因為小腸鏡操作本身就較為繁瑣復(fù)雜以及消化道重建后解剖結(jié)構(gòu)改變的影響，其成功率還是有很大的差別，不同的文獻(xiàn)報道小腸鏡下ERCP的成功率為61.5%～90.9%[10-11]。有文獻(xiàn)報道了短型單氣囊小腸鏡對于Roux-en-Y吻合術(shù)后患者進(jìn)行ERCP操作時到達(dá)盲端的失敗因素，認(rèn)為沒有進(jìn)行胃切除手術(shù)的Roux-en-Y吻合術(shù)比如膽腸吻合術(shù)以及腹腔存在腹膜播散（CT下無法觀察到的潛在狹窄）是短型小腸鏡不能到達(dá)盲端的影響因素[12]。本組病例中未能到達(dá)盲端的3例病例中有2例是遠(yuǎn)端胃大部切除合并Roux-en-Y吻合的病例，提示短型單氣囊小腸鏡的長度在部分消化道較長的患者上仍然是制約的因素。
綜上所述，短型單氣囊小腸鏡對于胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后ERCP是一種安全有效的方法，對于合適的患者可以推廣應(yīng)用，但是由于其操作相對復(fù)雜、對操作者的技術(shù)要求較高，同時胃腸道重建術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的復(fù)雜程度、腹腔術(shù)后是否存在粘連等情況、患者本身膽胰疾病的復(fù)雜程度等都是影響成功率的因素，對于該類患者，臨床上仍應(yīng)根據(jù)具體病情綜合考慮超聲內(nèi)鏡介入、外科手術(shù)等方法，選擇合適的方法進(jìn)行處理。
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文章名稱：短型單氣囊小腸鏡在胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)后患者ERCP診療的初步應(yīng)用體會
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