摘 要：目的：探討乳腺癌新輔助化療(NAC)后鈣化改變與化療反應(yīng)的相關(guān)性。方法：選取2012年1月-2019年10月接受NAC的乳腺癌患者158例，分析鈣化改變與病理完全緩解的相關(guān)性。結(jié)果：所有患者接受NAC后，達(dá)到病理完全緩解的鈣化減少組中，病理完全緩解的發(fā)生率較高(26.7%VS 18.1%)；但鈣化改變與病理完全緩解之間無明顯相關(guān)性；不同分子分型中，鈣化改變與病理完全緩解之間無明顯相關(guān)性。結(jié)論：鈣化形態(tài)、鈣化分布不是影響乳腺癌NAC后鈣化改變的因素，NAC后鈣化改變與化療反應(yīng)之間無明顯相關(guān)性。
關(guān)鍵詞：乳腺癌新輔助化療 鈣化 病理完全緩解
隨著新輔助化療(NAC)的應(yīng)用，乳腺癌患者可以達(dá)到病理完全緩解(p CR)，生存率顯著提高[1]。乳腺X線攝影(MG)作為乳腺癌篩查的檢查之一，能反應(yīng)鈣化形態(tài)、分布等特征，本研究旨在探討乳腺癌NAC后鈣化改變與化療反應(yīng)的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
選取2012年1月-2019年10月接受NAC的乳腺癌患者158例，所有患者治療前均行MG，證實存在鈣化。
病理及療效評估：免疫組化(IHC)檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人表皮生長因子受體2(HER-2)的狀態(tài)。病理完全緩解：乳腺原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)均無浸潤性癌，但可有非浸潤性癌殘留。
統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
本研究所有患者均為女性，年齡25～70歲，平均49歲。在NAC前接受MG,NAC前HR+/HER-2-89例，HR+/HER-2+25例，HR-/HER-2-20例，HR-/HER-2+24例。NAC后行乳腺單純切除術(shù)15例+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，行乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)10例，行乳腺癌改良根治術(shù)113例，行乳腺癌保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)20例，達(dá)到p CR 35例。
NAC后鈣化改變與化療反應(yīng)的相關(guān)性：NAC后鈣化改變減少和非減少與p CR之間無明顯相關(guān)性，不同分子分型中鈣化改變與p CR之間無明顯相關(guān)性。見表1。
表1 NAC后鈣化改變與化療反應(yīng)的關(guān)系
討論
MG用于乳腺癌的早期診斷，30%～50%患者通過行MG出現(xiàn)的微鈣化來發(fā)現(xiàn)乳房腫瘤[2]。根據(jù)美國放射學(xué)會開發(fā)的乳腺影像學(xué)報告和系統(tǒng)，可將乳腺微鈣化在MG上的外觀進(jìn)行分類，包括蛋殼樣鈣化、圓形鈣化、粉末狀鈣化、顆粒狀鈣化和鑄型鈣化[3-4]。“爆米花樣”、“蛋殼狀”鈣化形態(tài)通常被認(rèn)為是低風(fēng)險的，而線狀鈣化的細(xì)長分支結(jié)構(gòu)表明鈣化沿乳腺導(dǎo)管管腔擴(kuò)散，并高度提示惡性腫瘤的發(fā)生。此外，乳腺組織內(nèi)鈣化的空間分布也可以作為診斷的參考指標(biāo)。呈線狀或節(jié)段性的鈣化有高度惡性風(fēng)險，簇狀鈣化比區(qū)域或隨機(jī)分布的鈣化有更高的惡性可能。一些研究還根據(jù)微鈣化的化學(xué)成分及其與良、惡性病變的關(guān)系將其分為兩類。I型鈣化：由草酸鈣組成，呈琥珀色，部分透明，表面相對平坦，通常只在乳腺良性疾病中發(fā)現(xiàn)；而II型鈣化：由磷酸鈣組成，主要是羥基磷灰石(HA)，灰白色，不透明，形成不規(guī)則表面的卵圓形或梭形形狀，可以在良性腫瘤或惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)乳腺疾病從良性發(fā)展到惡性時，HA的碳酸鹽含量顯著降低。Haka[3]等研究表明，良性腫瘤與惡性腫瘤相比含有更多的碳酸鈣和更少的蛋白質(zhì)。最近的一項研究支持這一觀點，也表明HA的碳酸鹽含量隨著病變級別的增加而減少。部分鈣化在NAC后會減少，包括范圍縮小或數(shù)量減少等，主要由于NAC抑制乳腺癌細(xì)胞的新陳代謝，細(xì)胞增殖減少，抑制腫瘤病灶周圍的多核巨細(xì)胞活性，原發(fā)灶縮小的同時鈣化減少[5]。本研究未發(fā)現(xiàn)鈣化形態(tài)及鈣化分布在NAC后與鈣化改變相關(guān)。
保乳手術(shù)和放療是乳房切除術(shù)的有效替代方法，這種方法的成功依賴于手術(shù)將腫瘤完全切除。MG是診斷瘤床周圍所有可疑的微鈣化的重要檢查手段。鈣化不是保乳手術(shù)的絕對禁忌證，但彌漫惡性表面微鈣化則不推薦保乳手術(shù)[6]。Rodrigues-Duarte等研究了MG對伴微鈣化的患者接受保乳手術(shù)的重要作用[7]，在6%的切緣陰性患者中發(fā)現(xiàn)了殘留癌；在切緣陽性且需要再次切除的患者中，MG檢測到常規(guī)切緣中可能未包括的鈣化，減少在瘤床上殘留微鈣化的機(jī)會。NAC的應(yīng)用使不可手術(shù)的患者變?yōu)榭墒中g(shù)，縮小了原發(fā)腫瘤，增加了保乳手術(shù)的機(jī)會，因此準(zhǔn)確評估NAC后殘余病灶情況對于確定切除腫瘤的范圍十分重要。然而，腫瘤微鈣化的患者行保乳手術(shù)仍存在爭議，與腫塊病變相關(guān)的微鈣化通常代表導(dǎo)管原位癌，這些微鈣化通常在NAC后不能消除，它們的存在影響了保乳手術(shù)的實施。目前，MRI是評估化療后殘余病灶的首選方法，但應(yīng)用MRI評估NAC后殘留微鈣化較為困難[8-9]。既往研究和本研究結(jié)果表明，NAC后微鈣化通常不會改變，MG上殘留的微鈣化并不能完全代表殘余癌，因此僅根據(jù)微鈣化程度的改變不能準(zhǔn)確預(yù)測p CR。Feliciano等研究了NAC后瘤床上的所有不確定或看起來惡性的鈣化都有必要完全切除[10]。本研究共有30例患者在NAC后行保乳手術(shù)，術(shù)中切除組織行MG確定鈣化是否完全切除。本研究中，鈣化減少率為47.5%，與既往研究結(jié)果類似[11]，鈣化減少組中p CR率高于非減少組，但并未證實NAC后鈣化減少的患者更易達(dá)到p CR。MG和MRI評估NAC術(shù)后殘余腫瘤的準(zhǔn)確性受腫瘤免疫組化亞型的影響，這意味著對微鈣化切除可能取決于乳腺癌的亞型或激素受體狀態(tài)。HR+患者殘留惡性微鈣化的比例明顯高于HR-患者，而HER-2+與HER-2-亞型、三陰性亞型與非三陰性亞型之間殘留惡性微鈣化的比例無顯著差異。對于HR-/HER-2+和三陰性亞型，MRI上的腫瘤大小預(yù)測殘余腫瘤大小的準(zhǔn)確性高于MG上的微鈣化程度。MG預(yù)測腫瘤殘余的可靠性以HR+/HER-2+亞型最高，三陰性亞型最低。在HR+/HER-2-和三陰性腫瘤中，MG測量的殘余腫瘤范圍被低估，而在HR+/HER-2+和HR-/HER-2+腫瘤中則被高估[9-12]。因此，根據(jù)免疫組化亞型判斷殘留微鈣化的存在需更加慎重。本研究三陰性和HER-2陽性患者獲得p CR的概率較高，在這些亞型中，MRI在評估殘留癌比MG重要得多。
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文章名稱：乳腺癌新輔助化療后鈣化改變與化療反應(yīng)的相關(guān)性分析
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