摘 要：血液透析常用于治療急性或慢性腎衰竭，代替患者的腎臟功能，把患者機體中的血液引流到體外，由透析器通過彌散、吸附、對流和超濾等原理實現物質交換，將機體中的代謝廢物清除，維持機體的酸堿平衡及電解質平衡，把多余的水分清除，之后將凈化完的血液回輸到患者體內。在血透期間，很容易誤傷患者的肱動脈，采取科學的防范與處理方法，有助于改善患者預后，提高患者滿意度。
關鍵詞：血液透析肱動脈 誤傷 處理 防范
血液透析患者需要建立動靜脈內瘺，在穿刺內瘺時若誤傷肱動脈，可引起血腫。在我國，肱動脈誤傷導致假性動脈瘤的情況鮮有發生[1]。我院在2016年10月-2020年10月行血液透析22萬余例次，其中5例靜脈穿刺肘部貴要靜脈時，損傷肱動脈造成假性動脈瘤。其中1例因骨筋膜室綜合征經外科手術切開減壓，血腫清除治療康復出院，4例經內科保守治療及護理，未做手術而痊愈，現報告如下。
一般資料
本次研究的假性動脈瘤患者，全部是腕部動靜脈內瘺，其中男2例，女3例；年齡20～77歲，平均(59.36±4.17)歲；透析時間2～60個月；每周透析2～3次，透析時間4 h/次；患者中有1例肥胖。所有患者均通過彩色多普勒超聲后確診，檢測結果顯示，瘤體大小為2.1 cm×1.2 cm～4.3 cm×5.6 cm，除1例因骨筋膜室綜合征經外科手術切開減壓以外，其余患者都采取保守治療的方法，包括制動、持續點壓和冰敷等等。有3例患者臨時使用頸內靜脈插管取代血管通路，在假性動脈瘤愈合以后應用動靜脈內瘺。2例患者住院觀察24 h之后沒有出現并發癥，依然采取內瘺透析的方式。
肱動脈誤傷的判斷
在早期穿刺時，患者會感到局部存在脹痛感，一些患者的脹痛不是很明顯，當肱動脈創口較大或者是瘤體比較大而使壓迫感強時，患者會出現比較明顯的局部脹痛情況，如果嚴重還有可能發展為張力性水泡。
穿刺部位局部血腫，還有可能出現血管擴張的情況，存在搏動感，而且體現出彌漫性的特點。
血管彩超結果顯示肱動脈存發生損傷，存在破口或假性動脈瘤，瘤體不具備血管壁。
有1例患者在肱動脈誤傷之后，內瘺和肱動脈形成了瘺管，致使動靜脈內瘺的靜脈壓遠遠大于標準值。
大部分患者在肱動脈誤傷之后將肱動脈當作血液回路時，在透析期間患者的靜脈壓有小幅增長，機器沒有報警。
原因分析
臨床分析，可能性的原因包括以下幾點：(1)結構特點：貴要靜脈的起點是手背的靜脈網尺側，經由肱二頭肌內側溝的下半，穿過臂筋膜直到肱靜脈。肱動脈同樣是沿著肱二頭肌內側溝的下半直到肘窩。肘部的貴要靜脈粗而淺，是醫護人員的首選部位。肘窩四周貴要靜脈和肱動脈間距較小，患者的透析時間比較長，如果患者在透析中入睡，穿刺手臂不慎彎曲，使靜脈穿刺針直接穿過內瘺血管后壁刺傷深部肱動脈。(2)醫護人員觀察不夠仔細，不熟悉人體的解剖結構：當護士穿刺貴要靜脈不當，刺傷附近肱動脈血管壁時，沒有意識到會損傷動脈血管，血液反復外滲，形成血腫，觀察不仔細，未及時發現。(3)醫護人員在拔針時壓迫位置選取失誤：壓迫的僅僅是表皮的穿刺點，忽視了對內瘺血管穿刺部位的壓迫，或者是壓迫的力度不夠。(4)抗凝素的應用：絕大多數腎衰竭的患者通常會伴有凝血功能障礙，在透析時會利用肝素來抗凝血，此種方法容易增加止血的難度。
血透患者肱動脈誤傷的處理
血透患者肱動脈誤傷的處理方法：若懷疑患者出現假性動脈瘤，需要讓患者行彩超檢查，根據彩超的結果判斷患者是否發生假性動脈瘤。針對確診假性動脈瘤的患者，醫護人員可以按照彩超結果確定肱動脈損傷的部位，合理選擇壓迫點，使用適宜的力度壓迫局部。醫護人員在壓迫患者的肱動脈時，需要確保力度的適中，一方面需要壓閉破裂口，另一方面需要注意不可以阻斷肱動脈的血流，避免引起患者前臂的供血不足。不可以使用彈力止血帶，避免患者的靜脈回流異常[2]。醫護人員在對患者進行局部壓迫止血時，可以利用冰袋冷敷局部，有利于局部的血管收縮，能夠快速止血。把患者的手臂擺在功能位，與此同時仔細觀察患者的上肢末端是否存在麻木、冷痛的情況，檢查患者的橈動脈是否存在搏動。通過采取這種持續點壓的止血方式，使2例患者的假性動脈瘤在出現后的12 h之內閉合。在患者留院觀察期間，醫護人員耐心安慰患者，給予他們心理支持，緩解他們的緊張和焦慮情緒，施行對癥處理，針對那些疼痛感比較劇烈且睡眠受到影響的患者，適當為患者提供止痛劑。在出血停止以后，觀察到患者血腫沒有繼續加重時，醫護人員可以在48 h之后為患者局部涂抹喜療妥膏(避開穿刺點)，藥膏的厚度控制在3～5 mm，然后使用紗布覆蓋在藥膏上方，涂抹2～3次/d，直到血腫完全消失。在患者出院前，保留患者的住址和聯系方式，便于日后隨訪[3]。
血透患者治療前后結果和分析：數據應用SPSS 23.0軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。測定不同時期，患者機體中Ca2+、和P3-的含量，及FMD、DC和SD的值。結果顯示，Ca2+、和P3-的含量明顯下降，透析36個月的患者肱動脈FMD和DC的值小于透析12個月的患者，SD值明顯大于透析12個月的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果證明，血液透析能夠清除多余的體液和小分子的毒素，但是會在一定程度上損傷血管的內皮功能。見表1。
表1 不同時期患者臨床數據比較
患者在治療前，肱動脈指數在0.25～0.51，平均(0.431±0.045)；患者在治療之后，患者的肱動脈指數在0.82～0.91，平均(0.873±0.026)，差異有統計學意義(t=20.832 2,P<0.05)。
研究主體的隨訪時間為36個月，在5例患者中，所有患者均痊愈出院，治愈率為100%，未發生感染的問題。
血透患者肱動脈誤傷的處理和防范注意事項
假性動脈瘤的防范：假性動脈瘤是血管損傷導致的并發癥，發生的原因有很多，包括刺傷、醫源性傷和火器傷等等，這些因素會引起肱動脈管壁的穿破和撕裂，血液沿著破口流出，鄰近的組織包裹這些流出的血液產生血腫，由于存在不斷的動脈沖擊力，血管的破口和血腫相互連接，令血腫呈現搏動性的特點[4]。在國內的研究中，有學者指出，在所有假性動脈瘤中，醫源性的動脈瘤占比將近53%。醫護人員在臨床操作時，由于對解剖結構了解不全、穿刺方法不正確、按壓止血的方式失誤或誤用凝血劑等一系列原因，導致假性動脈瘤成為血液透析患者的一種常見并發癥，為有效預防假性動脈瘤的發生，醫護人員應注重上述幾種因素，降低假性動脈瘤的發生率。在發生假性動脈瘤之后，醫護人員可以綜合采取多種方式止血，同時結合B超結果確認患者止血效果，有效防范假性動脈瘤。
骨筋膜室綜合征：此種綜合征最明顯的特點是內容物的微循環異常，通常與密閉的筋膜室壓力升高密切相關。導致這一情況發生的原因有很多，大部分情況下是因為組織水腫導致室內容積的體積變大，或者是包扎過于緊，局部壓迫引起筋膜室的容積變小，令筋膜室中的壓力明顯增大[5]。此外，動脈壁的損傷會導致動脈穿孔，如果出血點的壓迫方式不正確，會導致滲血流進肌間隙，同樣會引發骨筋膜室綜合征。所以，當患者出現肱動脈誤傷以后，需要對患者進行動態評估，詢問患者上肢是否存在痛感，排除骨筋膜室綜合征。
動靜脈內瘺的閉塞：動靜脈內瘺最早出現于1966年，是由美國學者發明的，自提出以來延長了很多血透患者的生命。在為血透患者建立血管通路時，動靜脈內瘺是醫生的首選，也是延長患者生命的關鍵[6]。在本次研究中，有1例患者由于第2次動靜脈造瘺術內瘺功能不佳入院接受診治，當這名患者入院時，無法觸及內瘺震顫，聽診顯示患者的血管雜音比較微弱。肱動脈誤傷后，患者如果長時間使用繃帶進行加壓止血，很有可能致使動靜脈內瘺發生閉塞，針對這一問題，可以巧妙地把彈力繃帶和夾板聯合使用，用于患者的止血，不僅不會加重患者的內瘺功能損害，在按壓擴張的作用下，還可以促進患者內瘺功能的進一步改善和恢復，應用效果良好[7]。
正確選擇穿刺的部位：最好不要把患者肘部的血管選擇為穿刺點，若患者血管條件比較差，供穿刺的血管比較短，無法避開肘部關節，優先選擇患者的肘部正中部位的靜脈或者是患者前臂外側的頭靜脈，若這兩處部位不適合，再選擇貴要靜脈。若患者比較肥胖，需要采取定人穿刺的方法，便于醫護人員正確把握患者的血管走向，合理控制穿刺的深度，以免多次重復回針引起患者血管壁的損傷。
年齡較大或新透析的患者：對于需要血液透析的老年患者或者是新透析的患者，醫護人員應加強巡視，多開展一些知識宣教活動，為患者和家屬講解透析期間的注意事項，讓患者了解手臂制動的重要意義，囑咐患者手臂制動，積極配合治療。針對在透析期間配合度比較低的患者，醫護人員可以在穿刺的時候把小夾板放在患者手臂的肘關節下方，然后利用約束帶進行固定，在整個透析期間由專人看護。
加強醫護人員的業務培訓：醫院應定期組織醫護人員的培訓工作，讓醫護人員深入了解人體的解剖結構，提升醫護人員的風險意識，讓他們熟練掌握透析相關操作，為患者提供人性化的服務[8]。若穿刺貴要靜脈失敗，產生血腫，在拔針以后，醫護人員應當采取正確的方法壓迫止血，壓迫點不只是進針部位，還有內瘺血管的進針點，同時還需要標記出腫脹部位，仔細觀察腫脹處是否持續變大。第一時間和透析室的醫生反映患者的異常情況，判斷患者是否出現假動脈瘤。若患者還需要進行血液透析，需要選擇其余的淺表靜脈進行穿刺[9]。
注重心理護理：大部分血液透析患者需要持續透析，雖然深知透析是延續生命的重要手段，但是由于透析的時間比較長，患者容易產生緊張和恐懼等不良心理。為此，醫護人員在平時應仔細觀察患者的病情變化，給予患者安慰，囑咐患者家屬多和患者溝通，為患者提供精神支持，增加患者的治療決心，緩解患者的不良心理。此外，醫護人員還需要耐心聆聽給患者的主訴，使用簡單易懂的語言回答患者和家屬的疑問，告知患者和家屬病情的發展情況及預后注意事項，提高患者的治療依從性[10]。
綜上所述，醫護人員應充分參考上述血液透析患者肱動脈誤傷的防范和處理方法，改善患者預后，提升患者的治療依從性和滿意度，進而提升醫院的影響力。
參考文獻
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文章名稱：血液透析患者肱動脈誤傷的處理與防范
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