泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發病，發病率高達5%～15%［1］，其中腎結石又占泌尿系結石的40％～50％［2］。微創技術經過不斷的發展和完善，目前處理腎結石開放手術已基本被微創手術所替代。腎結石微創治療常用的方法主要包括：體外沖擊波碎石（eswl）、軟性輸尿管腎鏡下碎石以及經皮腎鏡取石碎石（pcnl）術三種。本文通過回顧近年來關于腎結石微創外科治療的相關文獻，作一綜述。
eswl是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內的結石，使之隨尿液排除體外。第一臺domier碎石機于1980年誕生于西德，被chaussy等［3］首次運用治療腎結石并獲得成功，其在首份eswl治療腎結石的臨床報告中指出結石清除率接近90％［4］。之后碎石技術迅速發展起來，將尿路結石的治療從開放手術時代帶入了非開放手術的新時代。我國于1982年開始研制碎石機，1985年應用于臨床。早期對eswl并發癥了解甚少，且其具有方便、痛苦小、費用低、體表無創傷、恢復快等優點，很快風行一時，成為治療大部分腎結石的首選方法，甚至很多都沒有認真把握好適應證。經過一段時間的觀察，近年臨床研究表明eswl并非無創，其對腎組織有一定損害，甚至造成腎功能不可逆喪失，并發癥包括：出血、感染、腎臟不可逆損傷等［5］。目前認為eswl治療腎結石要嚴格把握適應證，我國泌尿外科學會（cua）、歐洲泌尿外科學會（eua）及美國泌尿外科學會（aua）的指南均認為eswl是治療直徑≤2cm的腎結石的首選治療方法［6］。對于腎下盞結石，由于重力等因素影響碎石排出，結石排凈率不高，相關資料顯示最終結石排凈率僅37％［7］。目前認為eswl最好是治療直徑<1cm的腎下盞結石。eswl碎石次數不宜過多，頻率不宜過頻，我國結石治療指南推薦eswl治療次數不超過3～5次，間隔時間一般為10～14d［8］。
eswl的禁忌證：①孕婦。②嚴重肥胖或骨骼畸形。③不能糾正的全身出血性疾病。④傳染病活動期。⑤未控制的感染及糖尿病。⑥嚴重的心肺功能不全。⑦裝有心臟起博器的患者。⑧結石以下尿路有梗阻。
pcnl是先建立皮腎通道，再利用內鏡和碎石器經此通道將結石擊碎并取出。1941年rupol和brown利用內鏡從手術腎造口取出殘留結石，標志著pcnl的誕生，之后pcnl技術才逐漸發展起來。我國在1983年后才相繼開展該項手術。pcnl建立通道定位方法主要有x線種。既往國內外大多數單位是采用x線定位，但由于x線對人體有一定的傷害，陰性結石者無法使用，近期越來越多單位改用b超定位。當前國內外相關研究顯示x線和超聲影像定位在通道建立時間、手術結果以及術后并發癥方面，兩者差異沒有統計學意義，完全可以相互替代［9，10］。術者要根據自己情況，對那種方法熟悉就采用那種方法。傳統pcnl由于通道較大，口徑為28～36f，對腎損傷大、并發癥嚴重，早期報道中，需要輸血的患者高達25%。近年來，國內李遜等［11，12］在pcnl的基礎上開展微創pcnl，通道相對較小，口徑在14～16f，其創傷更小，因而術中失血更少，并發癥發生更少。隨著醫療器械的更新和完善、技術的發展、術者臨床經驗的累積，極大的拓寬了pcnl的使用，目前pcnl已成為腎結石治療的首選方式［13］。pcnl適用于治療所有需要開放手術干預的腎結石，包括單發和多發性結石、鹿角形結石、開放手術后殘留或復發結石、有癥狀的腎小盞或憩室內結石、eswl或輸尿管鏡手術失敗的結石、合并輸尿管腎盂連接部狹窄的腎結石、孤立腎及馬蹄腎或移植腎合并結石梗阻等［1419］。
pcnl禁忌證：①不能控制的全身出血性疾病。②極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經皮腎通道困難者。③未被控制的糖尿病和高血壓者。④嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者。⑥盆腔游走腎或重度腎下垂者。
軟性輸尿管腎鏡下碎石是指經尿道將軟性輸尿管腎鏡送入腎內進行碎石。軟性輸尿管腎鏡的應用始于1964年，當時marshall報道使用9f的可彎性內鏡逆行進入輸尿管并觀察到結石。之后，takayasu和aso在1970年國際泌尿外科會議上也報告了可彎性輸尿管鏡逆行觀察輸尿管與腎臟。當時內鏡比較簡陋
，缺乏沖水通道，清楚度差，軟鏡的應用受到很大的限制。隨著軟性輸尿管腎鏡制造工藝的不斷完善，視野和清楚度明顯改善，其應用才日益增多。grasso等［20］報道軟性輸尿管腎鏡治療直徑<2cm的腎臟下盞結石，術后結石排凈率可達94％，而直徑2cm以上的結石，術后結石排凈率僅為45％。國內孫穎浩［21］等也報道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療直徑<2cm的腎盞結石，下盞結石術后排凈率可達71.4％，而上、中盞結石術后排凈率高達96.2％。目前認為直徑在1～2cm的腎下盞結石以及直徑≤2cm且不宜采用eswl的腎結石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術可作為首選方法。
軟性輸尿管腎鏡下碎石術的禁忌證：①腎盂輸尿管結合處狹窄、輸尿管上段結石息肉包裹、輸尿管狹窄、腎積水導致輸尿管彎曲、腸代膀胱或是輸尿管膀胱再吻合以致尋找輸尿管口困難、尿道狹窄。②腎下盞漏斗與腎盂成角<25°者。③未被控制的糖尿病其他感染。④不能控制的全身出血性疾病。⑤嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者。
eswl是治療直徑≤2cm的腎結石的首選治療方法，但對于腎下盞結石，最好是直徑<1cm；直徑在1～2cm的腎下盞結石以及直徑≤2cm且不宜采用eswl的腎結石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術可作為首選方法；直徑＞2cm的結石，一般認為pcnl為最佳治療方法。但選擇治療方式時，要具體情況具體分析。 參考文獻
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