摘 要 目的：探討網絡信息平臺下pbl聯合cbl教學在耳鼻喉科見習中的應用效果。方法：將見習同學隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用pbl+ cbl聯合多媒體教學，對照組采用傳統教學，分別統計理論考試成績及進行問卷調查。結果：實驗組理論成績高于對照組，對pbl+ cbl聯合多媒體教學方法感到滿意。結論：pbl+ cbl聯合多媒體教學在耳鼻喉科見習中取得良好成效，值得推廣。
臨床見習是從基礎理論到臨床實踐轉化的中間環節，在醫學生的培養中具有重要的地位。傳統教學主要圍繞傳授知識這個中心，教師在帶教過程中以書本、課堂為平臺，學生被動地接受知識[1]。耳鼻喉科學是臨床醫學中專業性極強的一門課程，見習學生普遍反映較難掌握。我們嘗試以問題為基礎的教學（problem-based learning，pbl）聯合以案例為基礎的教學（case-based learning，cbl），并加入多媒體教學，將其應用于耳鼻喉科見習帶教中，探討教學成效。
利用豐富的臨床資源，建立各種常見的、典型的耳鼻喉科學疾病的臨床圖片資料庫；充分利用信息化的網絡技術，自制或吸收優秀的耳鼻喉科多媒體課件、視頻、音頻等各類影音資料。
第二軍醫大學2007級臨床醫學專業本科5年制學生共50人，隨機分為兩組，每組25人，實驗組為多媒體聯合pbl+cbl組，對照組為傳統教學組。兩組學生在年齡、性別、考試成績上的差異均無統計學意義。所有學生均由年資相近、教學經驗類似的教師授課。教材選用人民衛生出版社出版的本科統編教材《耳鼻咽喉科學》第7版。
實驗組：教師選擇病例，詢問病史、體格檢查，學生提出輔助檢查方案，教師提出問題，學生以小組為單位查找相關資料，討論病例。下次上課由學生代表回答問題，教師作總結、補充、點評，并選擇同類疾病的臨床圖片及多媒體資料，加深學生對于此類疾病的理解和印象。
對照組：教師復習理論課內容，選擇病例，詢問病史、體格檢查，學生討論輔助檢查及治療方案，教師給出答案，補充總結。
采用spss 9.0軟件對成績資料進行分析，計量資料用p<0.05為差異有統計學意義。
實驗組學生理論考試平均成績為（82.7±5.3）分，對照組學生理論考試平均成績為（77.3±3.4）分，兩組成績差異有顯著性（p<0.05）。
問卷調查結果：實驗組對教學方法滿意度為90% ；學習興趣提高了72%；語言表達能力提高了67%；內容理解能力提高了94%。對照組對教學方法滿意度為82%；學習興趣提高了66%；語言表達能力了51%；內容理解能力提高了80%。兩組相比結果差異具有顯著性（p<0.05）。
耳鼻喉科學是臨床醫學中專業性極強的一門課程，在研究對象、疾病的表現形式、檢查診斷方法和治療手段等方面都與其它臨床學科存在很大的差異。學生在接觸本課程后普遍感到不適應，反映教學內容較多，掌握較困難。如何利用有限的學時，采用生動、直觀的教學手段，在完成教學內容的同時提高教學質量，激發學生的學習興趣和積極性，提高學生解決臨床實際問題的能力，一直是本課程教師關注的課題。
pbl模式是指在醫學教育中，以醫學實際案例或者包含基本原理的學習假設來刺激學生的學習，教員以導師或引導者的身份出現，新知識的理解和學習主要通過自我指導的學習獲得[2]。1969年由美國神經病學教授barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上一種十分流行的教學方法[3]。將pbl聯合cbl相結合的教學方式又稱為cpbl，廣泛用于國外臨床醫學教育[4]。20世紀80年代中期，我國一些醫學院校開始嘗試pbl模式的課程改革，取得了一定的效果[5]。目前，pbl模式已經成為我國醫學教育改革發展的重要方向。
近幾年的教學實踐證明，pbl模式與傳統教學方式相比，更加有利于實現“全球醫學教育基本要求（gmer）”，有利于推進素質教育[6]。同時，pbl教學模式也存在一些問題：缺乏合格的pbl模式老師，需要建立pbl教學大綱、實施和評價體系等[7]。在實際教學中我們發現，由于pbl教學法耗時較多，且需要學員具備適當的基礎理論知識，因此在耳鼻喉科見習帶教中全部采用pbl教學法是不合適的。在本研究中，我們針對耳鼻喉科學的學科特點，在網絡信息化背景下，借助多媒體教學，以pbl教學法為主，與cbl教學法相結合，激發了學生的學習興趣，對疾病的講解更加詳細、形象，結果顯示，實驗組學生的理論考試成績高于傳統教學組，差異有統計學意義，且實驗組在學習興趣和教學滿意度等方面均優于傳統教學組，取得了良好的教學效果。
例如，在急、慢性鼻炎的見習帶教中，由于鼻炎分型較多，每種鼻炎的區別主要依靠癥狀、體征和麻黃素噴鼻檢查，而每種鼻炎的治療方法又不一致。在以往的帶教中，學生普遍反應知識點較枯燥，主要依靠死記硬背，即使記住了以后在臨床工作中碰到了也很難具體地識別并加以應用。在本次研究中，我們采用pbl+cbl的教學方法，分別選取慢性肥厚性鼻炎和變應性鼻炎的病例，帶領學生進行前鼻鏡檢查，并讓學生自己做出診斷、鑒別診斷和治療的判斷。學生經過小組討論、查閱資料后，下次上課時回答教師的問題，教師根據學生的答案進行點評、補充和總結，并結合多媒體資料展示各種慢性鼻炎的下鼻甲形態以及其對麻黃素的收縮反應，針對慢性萎縮性鼻炎這種相對少見的疾病，教師放映相關幻燈片。課程結束后，學生一致反映對各種鼻炎的理解更加深刻、形象，可以說完全理解和掌握了書本上的內容，以后在臨床工作中遇到也能夠明確地識別，并且對鼻科學產生了濃厚的興趣。
本研究在耳鼻喉科臨床見習課中，將單向的、以教師為中心的傳統教學模式，轉變為利用多媒體技術，采用cbl和pbl兩種教學模式結合的教學方式，以學生為中心，師生相互補充促進，培養了學生良好的學習習慣和自學能力，團結協作精神和創新思維習慣；提高了學生分析和解決問題的能力，語言表達能力以及社會活動能力，培養了學生濃厚的學習興趣。
建立在網絡信息平臺下的pbl和cbl教學模式注重學生獨立解決問題能力的培養，有利于培養教師較高的綜合素質，有利于提高學習效率和學習效果，有助于培養高素質醫學專業人才，適合進一步推廣。
[1] 張國偉， 靳瑾， 周杰. pbl+lbl教學模式在八年制肝膽外科實習帶教的應用[j]. 山西醫科大學學報： 基礎醫學教育版， 2010， 12（3）： 301.
[4] 劉軍， 包瑾芳， 郝靜. 內科學臨床cpbl教學對學生批判性思維能力的影響[j]. 西北醫學教育， 2011， 19（1）： 171-173.
[5] 李瑞蘭， 寧玉梅， 呂玲.pbl結合模擬病人教學在婦產科臨床見習帶教中的應用[j]. 醫學教育探索， 2010， 9（1）： 102-105.
[6] 張善勇， 鄭家偉， 楊馳， 等．pbl在口腔頜面外科教學中的應用[j]. 醫學教育探索， 2010， 9（9）： 1232-1234.
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