摘 要：目的：探討熱塑體膜固定和托架固定在乳腺癌保乳術后調強放療中使用的差異及臨床價值分析。方法：收集2016年3月-2017年12月寧鄉市人民醫院乳腺癌保乳術后接受調強放療的患者60例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組。對照組接受托架固定，研究組接受熱塑體膜固定。對比兩組不同體位固定技術的擺位誤差情況、兩種不同體位固定技術的銀夾移位誤差情況、兩組患者調強放療3年無進展生存率和3年總生存率。結果：研究組不同體位固定技術(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組不同體位固定技術的銀夾移位誤差(X軸、Y軸及Z軸)小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組調強放療3年無進展生存率和3年總生存率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：熱塑體膜固定用于乳腺癌保乳術后調強放療，更能減少移位誤差的發生，保證靶區劑量的精度，提高調強放療3年無進展生存率和3年總生存率。
關鍵詞：熱塑體膜固定;托架固定;乳腺癌;
隨著社會的發展，人群對于自我保健意識的增加，使得早期乳腺癌的檢出率較以前有所提高，乳腺癌保乳手術是目前公認的手術方案，但是隨著目前各種醫療技術和治療方案的涌現，使得學術界對于放療的方式有較多爭議，如常規放療、三維適形放療、調強放療[1]。調強放療是一種比較先進的放療技術，放療過程中靶區高度適形，周圍正常組織收到的照射量非常少[2]。但是無論何種放療方式，均需要保證定位的準確以及要求患者在照射中體位的穩定性，這主要是因為乳腺活動度大，軟組織豐富[3]。本研究中，以臨床中常用的熱塑體膜固定技術以及熱塑體膜固定雙重標記技術進行分析，以擺位和銀夾移位誤差作為比較指標，分析上述兩種技術的臨床價值，現報告如下。
資料與方法
收集2016年3月-2017年12月寧鄉市人民醫院乳腺癌保乳術后接受調強放療的患者60例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組。研究組30例，年齡43～63歲，平均(49.29±16.39)歲；文化程度：小學18例，初中12例；體重45～75 kg，平均(58.14±4.79)kg；居住地：農村11例，城市19例。對照組30例，年齡38～60歲，平均(48.67±15.87)歲；體重46～78 kg，平均(58.47±4.89)kg；文化程度小學20例，初中10例；居住地：農村12例，城市18例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
納入標準：(1)明確診斷為早期乳腺癌；(2)未發生遠處轉移；(3)在我院進行手術治療，術后進行調強放療；(4)患者依從性較好，均簽署知情同意書。
排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)未能接受規律放療者；(3)合并肺癌、結腸癌等其他惡性腫瘤者；(4)合并嚴重心腦血管疾病、免疫系統疾病等。
方法：(1)對照組采用托架固定，具體體位有俯臥位乳腺托架固定技術，將乳腺組織置于乳托內，患者將口鼻置于凹槽內，保持平靜而通暢的呼吸。對于俯臥位有困難者，可以采取仰臥位固定方式。(2)研究組采用熱塑體膜固定。a.體位固定：患者仰臥位，雙手舉過頭交叉。擺正體位后，制作熱塑體膜，透明軟化后，根據患者體表輪廓塑形。用鉛點在體膜上標記出左右兩側和中間的3個參考點。b.CT定位與計劃設計：放療醫生在電腦上勾畫出靶區及周圍危及器官，設計調強放療計劃。c.擺位誤差的獲取與校正：首次治療行錐體束CT(CBCT)掃描并進行在線校正。匹配方法選用骨性匹配，獲取左右(X)、頭足(Y)及前后(Z)3個方向擺位誤差，匹配結果經放療醫生認可后移床，完成首次在線擺位誤差校正。完成擺位誤差校正后，患者每周治療前均進行1次CBCT掃描，并統計擺位誤差。
觀察指標：對比兩組不同體位固定技術的擺位誤差情況，兩種不同體位固定技術的銀夾移位誤差情況，兩組患者調強放療3年無進展生存率和3年總生存率。
統計學方法：采用SPSS 17.0統計學分析系統，展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。
結果
兩組患者不同體位固定技術的擺位誤差情況比較：研究組不同體位固定技術(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者不同體位固定技術的擺位誤差情況比較(±s,mm)
兩組不同體位固定技術的銀夾移位誤差比較：研究組不同體位固定技術的銀夾移位誤差(X軸、Y軸及Z軸)小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者不同體位固定技術的銀夾移位誤差比較(±s,mm)
兩組患者調強放療3年無進展生存率和3年總生存率比較：研究組調強放療3年無進展生存率和3年總生存率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者調強放療3年無進展生存率和3年總生存率比較[n(%)]
討論
隨著醫療水平的提高，患者對健康及生活質量的要求逐年增加。乳腺癌為女性常見疾病，目前對于早期乳腺癌治療方式主要采取手術加術后放療的方案。現代腫瘤治療的原則是在根治的同時注重保存和改善患者的生存質量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術切除范圍趨向縮小。早期乳腺癌保乳術和放、化療的綜合治療無論是在局部和區域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術或改良根治術相同，保乳術及術后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。研究指出，在保證手術效果的同時，最重要的原則為保證放療時靶區得到足夠的根治劑量，同時也能減少正常的肺、心臟及脊髓因輻射不均原因出現放射性肺炎、心臟損傷及肋骨炎等不良反應[4]。
托架固定可以防止乳腺組織坍塌在胸壁上，保證靶區的均勻性。但托架固定治療在擺位過程中，可能會受患者呼吸運動、肌肉寒冷收縮等因素影響造成移位誤差。熱塑體膜固定技術是先將熱塑體膜放入水浴箱，軟化，隨后將體膜展開，根據患者身體的輪廓進行塑形，然后做好標記。將獲取的定位CT圖像傳輸至放療計劃系統，設計調強放療計劃[5,6]。
針對上述兩種不同體位固定方式，本文研究中進行對比分析，兩組不同體位固定技術(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差有差異；兩組不同體位固定技術的銀夾移位誤差(X軸、Y軸及Z軸)有差異。這說明熱塑體膜固定效果良好，可以起到降低擺位誤差的作用[7,8,9]。陳元平等[10]選取2013年1月-2015年12月就診于該院的122例乳腺癌患者作為研究對象，根據患者意愿進行分組，分別為試驗組與對照組，試驗組使用熱塑體膜固定技術的乳腺癌術后放療治療，對照組使用常規的治療方法進行乳腺癌術后放療治療，比較兩組擺位誤差以及術后生活質量評價，結果發現對照組患者生活質量評分表得分為83.73，試驗組患者生活質量評分表得分為88.02，兩組患者的生活質量評價得分結果差異具有統計學意義，同時試驗組擺位誤差、重復性、PTV外放邊界均優于對照組。陳元平等[10]研究結果與本文一致。由此可以看出熱塑體膜固定技術擺位誤差更小，重復性更好，且不增加放射性皮炎的形成，大大減輕了患者的痛苦，減少了醫務人員的工作量，為乳腺癌放療定位固定提供可靠方法，可以向國內省市各級醫院推廣開展，容易普及。
擺位誤差>5 mm會引起靶區平均劑量增大，增加放療不良反應的發生。可能原因與熱塑體膜加溫后在患者固定時減少了冷刺激，從而使患者身體貼緊固定架有關。熱塑體膜固定可使上肢的雙手抱頭位置和肌肉的拉緊狀態相對固定，保證擺位的準確性。
本文還發現研究組調強放療3年無進展生存率和3年總生存率明顯高于對照組。這說明接受熱塑體膜固定調強放療患者預后更優。還有學者探討熱塑體膜固定法在對接受手術后的乳腺癌患者進行放療中的應用效果，對江蘇省徐州市中心醫院收治的60例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析。將人群隨機分為觀察組和對照組，在對兩組患者進行術后放療前，采用熱塑體膜固定法為觀察組患者標記照射野，采用皮膚墨水標記法為對照組患者標記照射野，然后對比進行放療時兩組患者的擺位誤差，結果發現在進行放療時，觀察組患者左右方向的擺位誤差、頭足方向的擺位誤差和前后方向的擺位誤差均小于對照組患者[11]。這可以看出熱塑體膜固定法在對接受手術后的乳腺癌患者進行放療中的應用效果較好，能夠減小患者的擺位誤差。
綜上所述，與托架固定相比，熱塑體膜固定用于乳腺癌保乳術后調強放療，更能減少移位誤差的發生，保證靶區劑量的精度。
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文章名稱：熱塑體膜固定和托架固定在乳腺癌保乳術后的應用
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