摘 要：目前，手術(shù)法治療陰道松弛綜合征（VLS）仍為較傳統(tǒng)的方法，但盆底肌鍛煉、生物反饋電刺激、自體脂肪移植，尤其是以激光和射頻為主的非侵入法應(yīng)用越來越廣泛。本文重點從作用機(jī)制、臨床效果等組織學(xué)方面論述CO2激光、鉺激光以及射頻治療VLS的研究進(jìn)展。
關(guān)鍵詞：陰道松弛綜合征; CO2激光;鉺激光;射頻;研究進(jìn)展;
陰道松弛綜合征（VLS）是一類陰道壁順應(yīng)性、收縮力及陰道感覺神經(jīng)敏感度下降的癥候群，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿失禁（UI）、陰道干澀及性生活質(zhì)量下降等一系列問題。組織學(xué)上陰道壁由淺層非角化的鱗狀上皮組成。陰道壁深層含有致密的結(jié)締組織、平滑肌、膠原和彈性蛋白，它們賦予陰道壁強(qiáng)度和彈性[1]。隨著年齡的增長，雌激素的減少，會導(dǎo)致生殖道產(chǎn)生變化，陰道彈性降低，陰道壁變薄[2]。另外，妊娠、陰道分娩等因素會加重陰道正常結(jié)構(gòu)變性，使陰道肌肉張力及支撐能力下降，加重陰道松弛[3]。
1 VLS的治療現(xiàn)狀
陰道松弛綜合征目前仍以手術(shù)治療為主[4]。隨著生活水平的提高，以及大眾對陰道整形的重視，非手術(shù)治療陰道松弛越來越多地運(yùn)用于臨床。常見的非侵入法包括生物反饋電刺激，產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉往往應(yīng)用比較局限，而注射治療如自體脂肪填充常適用于輕癥患者[5]。目前激光治療以及射頻治療因為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著在國內(nèi)外逐漸受到熱捧。本文重點討論CO2激光、鉺（Er:YAG）激光及射頻發(fā)生器在陰道松弛綜合征中的應(yīng)用。
2 VLS的評估方法
VLS的癥狀及治療的評估分為臨床研究、組織學(xué)改變以及問卷調(diào)查。常用的問卷如下：
陰道松弛度問卷（VLQ）：使用從“非常寬松”到“非常緊”的7分Likert量表，并已用于NVR研究，但尚未得到驗證[4]。
外陰陰道癥狀問卷（VSQ）：用于評估物理外陰癥狀（如干燥、疼痛、灼熱等）對生活質(zhì)量的影響[6]。
女性性功能指數(shù)（FSFI）用于評估欲望、性喚醒、潤滑、性高潮、坐姿和疼痛等領(lǐng)域。
修訂后的女性性窘迫量表（FSDS-R）：用于評估患者的性功能和性功能減退狀況[7]。
3 VLS的非手術(shù)治療
3.1 射頻治療
國內(nèi)鮮有對射頻治療的報道，相反，歐美對射頻治療陰道松弛應(yīng)用得比較廣泛。
RF設(shè)備在組織中產(chǎn)生電場，該電場引起帶電粒子的分子運(yùn)動，從而產(chǎn)生熱量[8]。在組織中產(chǎn)生的熱量是設(shè)備和組織之間的電流和接觸時間的直接結(jié)果，產(chǎn)生的能量不會被黑色素吸收[9]。在40～45°C的組織溫度下，RF可以通過激活熱休克蛋白和啟動炎癥級聯(lián)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原[10]。冷卻探頭被認(rèn)為可以冷卻與該設(shè)備接觸的皮膚神經(jīng)，從而在治療過程中減少疼痛。
研究發(fā)現(xiàn)RF可以有效地提高皮膚的機(jī)械強(qiáng)度，并誘導(dǎo)新的瘢痕形成和彈性形成[11]。RF的目的是減少組織順應(yīng)性，不會導(dǎo)致真正的瘢痕形成。射頻治療對人體的組織學(xué)改變是未知的，需要進(jìn)一步研究。
Millheiser等[12]使用射頻設(shè)備治療陰道松弛，發(fā)現(xiàn)患者對治療感覺良好，治療過程中無痛苦，治療后也未發(fā)現(xiàn)性交痛，患者治療后性滿意度明顯改善。
3.2 CO2激光
微剝脫點陣10 600 nm CO2激光器可迅速使組織中的水分氣化，在生殖器黏膜中產(chǎn)生熱量。這種熱能誘導(dǎo)膠原蛋白和彈性蛋白的生成和重塑[13]，還可能刺激新生血管的形成。
Samuels等[14]隨訪3個月的組織學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)，所有患者的膠原蛋白和彈性蛋白增加，上皮增厚，細(xì)胞層增加，表面成熟程度更好；6個月時，黏膜下血管增多，膠原沉積和彈性蛋白纖維增加，同時患者的主觀性感受評分也較高。Salvatore等[15]報告指出，85%放棄性生活的患者在治療12周后恢復(fù)了性生活，生活質(zhì)量如尿失禁的評分也明顯改善。
3.3 Er:YAG激光
Er:YAG激光的SMOOTH模式是一種非侵入性、非消融性的激光手術(shù)，用于增強(qiáng)陰道壁內(nèi)結(jié)締組織的功能，改善盆底支撐，減輕盆底功能障礙的癥狀[16]。Er:YAG激光能量在水中被強(qiáng)吸收，因此，激光脈沖實現(xiàn)了對深層黏膜層（固有層）膠原的受控加熱，不會使黏膜表面消融或過熱，從而降低了尿道、膀胱、直腸穿孔或意外損傷的風(fēng)險[17]。
Gaspar等[18]在YAG(Er:YAG）與外用雌三醇的隊列研究中，于治療前1個月、3個月、6個月和12個月分別進(jìn)行活組織檢查，發(fā)現(xiàn)激光組成熟度指數(shù)、成熟度較治療之前明顯改善，p H值明顯下降，并且與雌三醇組比較，激光組療效更顯著，持續(xù)時間更長；組織學(xué)檢查激光組陰道黏膜血管的生成、充血和固有層的重建均有改變。
Lapii等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過Er:YAG激光治療后，陰道壁有明顯新生膠原和彈力生成的跡象，上皮變性和萎縮明顯減少，成纖維細(xì)胞數(shù)量增加；形態(tài)計量學(xué)顯示毛細(xì)血管體密度增加61.1%，上皮層厚度增加64.5%。
總體來說，主觀評估對鉺激光非常積極。70%～95%的患者的性功能得到改善，77%～85%的伴侶報告在治療后1個月的性滿意度提高了[20]。Gaviria等[21]報告“少數(shù)病例”出現(xiàn)輕度一過性水腫和輕-中度疼痛。Gambacciani等[22,23]報告顯示，在移動探頭時“有些不適”，有一例患者由于燒灼感而停用了探頭。Ahmed等[24]報道了兩例接受Er:YAG治療陰道松弛的并發(fā)癥，兩例報告均在接受Er:YAG治療一年后行陰道修復(fù)手術(shù)，其中一例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰道黏膜僵硬，疤痕明顯，難以與下方組織分離；另一例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰道黏膜微薄，易碎，褶皺消失。該研究未說明兩例病例的陰道改變與之前激光治療的必然聯(lián)系。
4 討論
無論是主觀評價，還是客觀的組織學(xué)檢查，都提示激光及射頻設(shè)備在治療陰道松弛綜合征及陰道年輕化方面有著不凡的療效。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)療法，非侵入式的激光及射頻擁有更小的創(chuàng)傷及更少的并發(fā)癥。對于不能采用雌激素替代療法的乳腺癌等婦科腫瘤患者，激光及射頻設(shè)備提供了更多的選擇。當(dāng)然橫向比較鉺激光、CO2激光及射頻設(shè)備的治療效果是困難的。因為目前所有的研究都是非對照性的研究，使用的方案和測量方式也不盡相同，并且目前絕大多數(shù)研究缺乏遠(yuǎn)期的隨訪，因此激光及射頻設(shè)備仍需大量的臨床研究來證實其安全性和可靠性。
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文章名稱：非侵入法治療陰道松弛綜合征的研究進(jìn)展
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