作者：喻斌 上海潤家司法鑒定中心
摘 要：目的：探討在法醫臨床學中嬰幼兒顱骨外傷與腦積水的因果關系。方法：回顧性分析1例嬰幼兒顱骨外傷與腦積水的因果關系。結果：被鑒定人顱骨骨折與本次交通事故具有直接因果關系，外傷為完全作用；其腦積水為自身疾病，與本次交通事故無明確的因果關系，不能排除外傷使腦積水臨床癥狀顯現或加重，外傷與腦積水癥狀加重有因果關系。結論：在交通事故評殘鑒定中需要對被鑒定人的損傷與疾病的因果關系進行分析，讓鑒定雙方信服。
關鍵詞：嬰幼兒;顱骨外傷;腦積水;因果關系;鑒定;
1 病例報告
患者，女，6個月，因“頭部外傷5 d，發現腦積水4 d”入院。現病史：患兒5 d前因意外傷害摔傷頭部（家屬懷抱患兒在行駛電動車上，撞上前方突然開門的汽車），無昏迷、抽搐、發熱，后間斷嘔吐，為胃內容物。至當地醫院治療，行頭顱CT提示腦積水，左頂部骨折，頭皮血腫，復查頭顱CT提示腦積水，顱骨骨折。發病以來，患兒精神反應一般，食欲、夜眠一般，大小便正常。既往疾病史：既往體質好。出生史：胎次2，產次2，孕：37周+5天；出生體質量：2.6 kg；分娩方式：自然分娩；搶救史：無搶救史。生長發育史：3月會抬頭，不會獨坐，不會爬，不會獨站，不會走，現運動、智力發育正常。體格檢查：頭顱有畸形，左頂部稍腫脹，前囟未閉，直徑2.5 cm，平坦；眼眼窩無凹陷，眼瞼正常，眼球正常，結膜正常，鞏膜無黃染，結膜透明，雙側瞳孔直徑2.5 mm，等大等圓，對光反射靈敏；四肢無畸形，四肢肌張力、肌力正常，病理征未引出。診療經過：于2019年5月13日在全麻下行腦室-腹腔分流術、顱骨鉆孔探查術、開顱探查術，術中見：無色透明腦脊液流出，測腦室壓約15 cm H2O，后續復查MRI提示腦積水減輕。
1.1 法醫學檢驗
傷后2年行法醫學檢查，查體：生長發育可，營養中等，顱面部未見明顯外傷性改變，前囟已閉，未見方頭畸形，額部右側可觸及分流管，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球各向運動可，“落日征”（-）。伸舌居中，鼓腮（-）。腹部見一處1.3cm×0.2cm瘢痕，腹軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力無異常，病理反射未引出，錐體束征陰性。
1.2 閱片所見
2019年5月3日，某人民醫院，頭顱CT顯示：雙側側腦室和第三腦室擴大，左側腦室尤為明顯，額角鈍圓，顳角擴大，周圍腦實質略受壓變薄，第四腦室形態正常。腦內未見其他外傷性改變，左側頂骨線性骨折，骨折線清晰，相應部位頭皮軟組織腫脹。見圖1。
圖1?傷后次日頭顱CT圖像
2019年5月14日，某兒童醫院，頭顱C T顯示：腦室-腹腔分流術后，見右側腦室分流管影。
2019年5月22日，某兒童醫院，頭顱CT顯示：引流管金屬偽影干擾，右腦部分信號缺失。腦室仍偏大。左額顳頂少量硬膜下積液。見圖2。
圖2?傷后19?d頭顱CT圖像
2019年6月20日，某兒童醫院，頭顱CT顯示：幕上腦室明顯變小，左側額顳頂硬膜下血腫增多。
2020年6月2日，某兒童醫院，頭顱CT片顯示：左側硬膜下血腫已吸收，腦室引流管在位，腦室大小正常。
1.3 鑒定意見
據現有資料，被鑒定人左側頂骨線性骨折，相應部位頭皮血腫與本次交通事故具有直接因果關系，外傷為完全作用；其腦積水為自身疾病，與本次交通事故無明確因果關系，不能排除外傷使腦積水臨床癥狀顯現或加重，外傷與腦積水癥狀加重有因果關系。
2 討論
腦積水是由于過量的腦脊液產生高壓，擴大了正常腦脊液所占有的空間所致，可于任何年齡發現，多數在出生后6個月內出現。引起腦脊液循環障礙的原因有先天畸形、感染出血、腫瘤等[1]。先天性腦積水為出生后12個月前診斷的腦室內腦脊液異常蓄積伴腦室擴張。按時間分為胎兒腦積水、嬰兒腦積水、非特殊型腦積水。先天性腦積水的病因多為先天發育異常，如宮內感染、血管性病變、葉酸缺乏等因素導致的各種神經系統發育異常，少數與先天性顱內腫瘤及遺傳有關。脈絡叢分泌異常、靜脈竇狹窄或阻塞、先天性腦脊液吸收障礙、胎兒期毒素作用和遺傳等均可引起先天性腦積水。先天性腦積水的腦實質在1 cm左右者，作透光試驗可見全頭顱透光；頭部叩診呈“破壺音”，重者叩診時有顫動感；出生后6個月的額枕頭圍，每月增加1.2～1.3 cm，腦積水患兒可為該數值的2～3倍[2]。先天性腦積水也可能開始時發病輕，癥狀出現較晚，其臨床僅表現為頭部較正常者大，常需通過反復頭圍測量進行觀察[3]。CT上會出現頭顱增大、顱骨變薄、腦室增大、腦實質萎縮、腦室旁有帶狀低密度的間質性腦水腫表現[4]。因CT可準確觀察腦室的大小、腦室系統阻塞的部位、腦室周圍的水腫程度，故CT為首選。
外傷性腦積水是指顱腦損傷導致蛛網膜下腔、腦室內的腦脊液異常聚集，使其一部分或者全部擴大[5]。其是顱腦外傷后常見的并發癥，發病機制較多，腦挫傷后蛛網膜下腔出血是常見的原因，大量的血性腦脊液將對腦膜產生強烈的刺激，可引起無菌性炎癥，在軟膜與蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜絨毛，從而造成腦脊液的循環和吸收障礙。早期CT多見腦挫裂傷、腦室內出血、蛛網膜下腔出血等，CT上表現為單側或雙側腦室擴大，腦室周圍間質性水腫，呈帶狀或片狀低密度以及腦溝變淺或消失。無論先天性腦積水，還是急性、慢性外傷性腦積水，治療上多采用腦室-腹腔分流術，因其創傷小、恢復快已成為臨床手術的首選。
本例被鑒定人為6個月幼兒，無法進行有效的言語表達，傷后因間斷嘔吐入院，其臨床癥狀及體征均不明顯，給鑒定工作帶來一定的困難，故需要對其影像學資料進行仔細審核。被鑒定人傷后次日影像學片即顯示雙側幕上腦室重度擴大，左側腦室尤為明顯，額角鈍圓，顳角擴大，周圍腦實質略受壓變薄，第四腦室形態正常，梗阻部位多為中腦導水管，腦內未見其他外傷性改變，以上閱片提示被鑒定人腦積水為先天性腦積水，與本次外傷無明確的因果關系。因兒童顱內損傷有其自身的解剖、生理和病理特點，嬰幼兒顱腦創傷具有傷情復雜、病情隱匿、進展變化快等特點，因此早期處理在增加生存機會及改善最終預后方面具有重要意義。與成人顱腦創傷治療指南的規定不同，一般認為，對于伴有明顯臨床癥狀及神經系統功能障礙體征的患者，可適當放寬開顱手術指征，或一旦出現任何神經系統損害及病情加重，均應改變保守治療的策略，選擇開顱手術治療。被鑒定人在頭部外傷后，出現顱內壓增高可進一步使腦血流量減少、腦組織水腫，進而引發腦疝，因此具有開顱探查、腦室分流的手術指征。本例被鑒定人實施的是腦室-腹腔分離術、顱骨鉆孔探查術、開顱探查術。其傷后頭顱影像學片顯示左側頂部頭皮血腫，左側頂骨線性骨折，骨折線清晰，相應部位頭皮軟組織腫脹，具有新鮮損傷征象，與本次交通事故具有直接因果關系，應予以認定。顱骨骨折部位是能量逸散的地方，結合其外傷史，墜跌碰撞可以形成。
在進行因果關系分析的時候，應當從解剖部位、邏輯關系等方面入手。本例中被鑒定人顱骨骨折、頭部軟組織損傷明確，病史中無腦積水患兒常見的頭顱擴大畸形，前囟門擴大膨隆，“落日征”等典型的癥狀體征的描述，無神經系統陽性體征。現有資料無證據表明外傷前即存在顱內高壓。本次頭部外傷后有明確的嘔吐、腦室壓增高的顱內高壓的癥狀體征。綜上可以判定，本次交通事故所致的頭部損傷，如左頂部頭皮血腫、左頂骨骨折使腦積水臨床癥狀顯現或加重，外傷與腦積水癥狀加重有因果關系。被鑒定人2019年5月22日頭顱CT片顯示左額顳頂少量硬膜下積液。硬腦膜下積液可發生在損傷的同側，亦可在損傷的對側或雙側同時存在。根據顱腦損傷后硬腦膜下腔積液形成時間可分為急性型和慢性型。多數學者認為急性硬腦膜下積液的發病機制是因頭部外傷致蛛網膜撕裂，裂口較小，形成活瓣，腦脊液進入硬腦膜下腔而不能回流，使得腦脊液在硬腦膜下聚積；或者腦脊液進入硬腦膜下腔后，在蛛網膜破裂處即被血凝塊或者腦水腫堵塞使得腦脊液聚積。積液顏色為無色或者淡黃色。合并腦挫傷出血以及腦脊液的抗凝作用，此時腦脊液多為血性液體。積液量不定，多為20～150m L。積液可在傷后3 d內形成。慢性型原因較為復雜，有的為急性積液未經治愈發展而來，有的為損傷性硬腦膜下血腫經機化演變而形成。慢性硬腦膜下積液周圍有被膜包裹，有囊壁形成的稱為硬腦膜下水瘤，其形成時間一般在1個月以上。本案被鑒定人為頭頂部外傷，外傷后的影像學片顯示左側頂骨骨折，未見硬膜下積液表現，臨床出現嘔吐等顱內高壓癥狀，傷后19 d頭顱CT片顯示左額硬膜下積液且積液未見包膜形成，后積液增多發展為硬膜下血腫，并于傷后一年頭顱CT片顯示血腫已吸收。根據其影像學征象符合硬膜下積液隨時間而變化的一般規律，綜合其頭部外傷史、硬膜下積液出現的部位（顱骨骨折的同側）及時間，臨床表現及影像學征象，考慮其硬膜下積液與本次外傷具有直接因果關系。
在交通事故的傷殘等級鑒定中，部分鑒定意見書中直接認定為交通事故所致，未對因果關系進行分析或僅僅寫外傷致某某構成幾級傷殘，致使一方不滿意而提出因果關系鑒定或重新鑒定，造成資源的浪費。本案中被鑒定人腦積水明確，曾在當地行傷殘等級鑒定，司法鑒定意見書中對因果關系進行分析，閱片中直接照抄醫院的閱片報告，直接評定傷殘等級，違背了《人體損傷致殘程度分級》的標準，造成對方提出對因果關系鑒定。
身為司法鑒定從業人員，交通事故的傷殘等級鑒定是最常見的實際案件，由于大多數被鑒定人及家屬欠缺醫學常識，未能在有效的時間內及時就診于具有專科的相應等級醫院及進行復查，另外因為傷殘等級直接關系到賠償的金額問題，被鑒定人往往夸大自己的損傷且不愿意承認自己既往所遭受的損傷，給鑒定工作帶來一定的困難，特別是對于因果關系的分析。
法醫學因果關系的判定，首先是從醫學原理層面，分別考慮損傷、疾病診斷的依據是否充分，損傷、疾病治療方案是否得當。其次，從哲學哲理層面按照辯證唯物主義觀點從事實上認定損傷為疾病發生的原因，或者促發潛在疾病顯現，或者致使業已存在的疾病加重，或者介入其他因素等的事實因果關系。對此分析原因和條件，區分直接原因與間接原因、單一原因與共同原因、主要原因與次要原因；探索由損傷到疾病發生、演變過程的時間間隔規律性和病理變化的連續性，判定因果關系的時間順序。最后，在事實因果關系的前提下，從法律因果關系層面確定外傷參與程度，為責任分擔程度和損害賠償范圍提供在司法活動中的可參考意見。人體是復雜的體系，很多疾病的機制尚未明確，多因一果、一因多果是常見的情況。故此，在因果關系的分析中，一定要從客觀實際出發，首先需要明確損害與疾病是否客觀存在，根據其損傷與疾病的發生、演變過程、時間間隔的規律性和病理變化的連續性，根據案情（損傷情況）、病歷資料、輔助檢查和法醫學檢查結果，必要時咨詢臨床醫學專家，對原發性損傷、繼發性改變和后遺癥作出診斷，明確哪些為外傷所致、哪些為其自身疾病或既往損傷，并對其加以分析說明，對自身疾病予以排除，但外傷可能會誘發或加重其臨床癥狀，此種情況亦需要進行分析，不可直接否定；認定其外傷所致的損害后果，據此評定其傷殘等級。本案例中，因嬰幼兒尚未生長發育完全，特別是語言問題，無法進行有效的溝通，無法準確描述自己的癥狀，故在家長的處理及就醫過程中均存在一定的困難，多數因體表損傷未表現出來而就醫不及時，后被鑒定人會申請因果關系鑒定。在進行鑒定的時候，需要掌握損傷的原因、機制及臨床表現、病理轉歸。在進行分析的時候需要仔細審核其病歷資料及影像學資料。
參考文獻
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文章名稱：嬰幼兒顱骨外傷與腦積水因果關系鑒定1例
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