摘 要：目的：探討半螺紋聯合全螺紋空心釘治療中青年不穩定型股骨頸骨折的價值。方法：選取本院2020年1月至2021年6月收治的40例中青年股骨頸不穩定型骨折患者為研究對象，依照固定方法不同分為對照組與觀察組，各20例。對照組采用單純半螺紋空心釘固定，觀察組實施半螺紋聯合全螺紋空心釘固定，比較兩組患者術后疼痛評分、骨折愈合率、股骨頸短縮程度、股骨頭壞死率及內固定失效率等。結果：兩組術前視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后觀察組患者VAS評分低于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者骨折愈合率高于對照組，股骨頸短縮程度、股骨頭壞死率、內固定失效率均優于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：中青年不穩定型股骨頸骨折治療期間，選擇半螺紋聯合全螺紋空心釘治療方案，具有顯著的效果。
關鍵詞：半螺紋空心釘;全螺紋空心釘;中青年;不穩定型股骨頸骨折;
股骨頸骨折是一種骨科常見病，在老年人群尤其是骨質疏松患者中較為常見，其發生與日常生活中的低能量創傷有關。近年來，受多方面因素影響，臨床中股骨頸骨折的發生率呈現明顯上升的趨勢。股骨頸骨折常見于老年人，約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%，而在中青年人群中，其發病率相對較低，占全部股骨頸骨折發病率的2%～3%[1]。近年來，隨著工傷事故和交通意外事故的增多，股骨頸骨折在中青年人群中的發病率也在逐漸升高。中青年股骨頸骨折多由高能量創傷所致，骨折斷端大多移位明顯，血運損壞較重，因此骨折后不愈合率和股骨頭缺血性壞死發生率較高[2]。采用3枚半螺紋拉力螺釘內固定是目前最常用的手術方式。相關研究表明，該內固定術后患者骨折不愈合的發生率約為9.3%，股骨頸短縮發生率為17.1%～65.7%，且不穩定型股骨頸骨折手術預后更差[3]?；诖?，本研究探討半螺紋聯合全螺紋空心釘治療中青年不穩定型股骨頸骨折的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2020年1月至2021年6月收治的40例中青年股骨頸不穩定型骨折患者為研究對象，依照固定方法不同分為對照組與觀察組，各20例。兩組患者均為單側股骨頸骨折，其中男性30例，女性10例；年齡19～60歲，平均年齡（42.05±8.58）歲；受傷部位：左側17例，右側23例；受傷原因：交通事故傷8例，高空墜落傷10例，摔傷與砸傷各22例；按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型21例；受傷至手術時間1～4 d，平均受傷至手術時間（1.68±0.36)d?；颊呷朐汉缶邢轮つw牽引。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
入選標準：(1)股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）患者。(2)股骨頸垂直角>0°或股骨頸粉碎性骨折患者。(3)無嚴重骨質疏松、骨發育異常患者。
排除標準：(1)合并股骨頭骨折、髖關節脫位、股骨頸基底部骨折，既往已有髖關節病變，如骨性關節炎、股骨頭壞死、類風濕性關節炎，長期服用激素等患者。(2)存在骨質明顯疏松、精神異常不能配合內固定治療者。
1.2 方法
兩組患者均選擇椎管內麻醉或插管全麻，下肢牽引床進行閉合復位，C型臂透視下操作，選擇Watson-Jones入路外側切口。釘治療的臨床林勇*院，廣東佛山
對照組采用單純半螺紋空心釘固定。經股骨頸打入3枚克氏針導針，呈“倒品字”形分布，常規鉆孔、攻絲，3枚半螺紋拉力螺釘固定并擰緊。
觀察組采用半螺紋聯合全螺紋空心釘固定。患者取仰臥位，患肢置于骨科手術牽引床上，在C型臂透視下手法牽引滿意復位后，行髖部外側正中切口，暴露股骨大粗隆下入針點。采用3枚克氏針固定骨折端并作為螺釘導針，呈后下、前上、后上“倒品字”形分布。(1)非粉碎垂直型組：上方張力側先行2枚半螺紋拉力螺釘固定并擰緊，下方擰入1枚全螺紋空心釘。(2)粉碎組：下方壓力側先擰入1枚半螺紋空心釘，螺紋全進入股骨頭即可（不擰緊以防內翻），作為頭支撐頸滑動釘以防股骨頭加壓導致后傾，上方張力側2枚半螺紋拉力螺釘固定并擰緊，下方半螺紋空心釘退出并改行全螺紋空心釘固定。
兩組患者均術后扶拐不負重鍛煉，術后1、2、3、4、6、9、12個月采用標準正位拍X片檢查，對骨折不愈合、退釘、頸短縮度、髖內翻、內固定失敗等進行評估，必要時CT檢查。
1.3 觀察指標
比較兩組患者疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）評分，將疼痛分為10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自己的感覺在橫線上畫記號，用來表示疼痛的程度，2～4分代表輕度疼痛，5～7分代表中度疼痛，8～9分代表重度疼痛。比較兩組患者術后6個月從X片或CT上觀察到的股骨頸的骨折愈合率、股骨頸短縮（>5 mm）率、股骨頭壞死率、內固定失效率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較
治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組患者VAS評分低于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1 兩組患者治療前后VAS評分比較
注：與對照組治療后比較，(1)P<0.05。
2.2 兩組患者術后6個月復查結果比較
觀察組患者骨折愈合率高于對照組，股骨頸短縮（>5 mm）率、股骨頭壞死率、內固定失效率均優于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2 兩組患者術后6個月復查結果比較[n(%)]
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
3 討論
股骨頸骨折應用半螺紋空心釘治療，其股骨頸短縮發生率為17.1%～65.7%[4]。股骨頸短縮>5 mm可致偏心距減少、外展肌力臂減小，患者步態速度、對稱性及物理功能均會受到影響，以致造成髖關節功能障礙[5]。半螺紋空心釘、DHS等通過前期靜力及后期的動力加壓來促進骨折的愈合。這種持續的加壓在穩定型骨折中有益，但在不穩定型骨折中存在危險，是骨折術后股骨頸短縮的重要原因[6]。維持內固定外側端的穩定性及減輕滑動加壓程度來控制頸部短縮效果確切。半螺紋空心釘F形技術、DHS聯合全螺紋松質骨螺釘、動力髖螺旋刀片、半螺紋空心釘聯合無頭空心加壓螺釘均收到明顯效果。但F形技術正確置入導針操作難度大，且容易造成應力骨折[7];DHS或刀片占位多，影響血運重建；無頭空心加壓螺釘加壓滑移度難以控制，不能修正重疊加壓效應，退出再置釘骨槽損害大；空心釘板系統靜力加壓少，且三枚空心釘需整體布控，容易出現最后一枚螺釘位置不理想而導致反復穿針，骨道破壞過多[8]。
在股骨頸骨折內固定手術治療方案中，空心釘的數量選擇仍然存在較大爭議。在臨床中，股骨頸骨折固定系統包含股骨頸長度穩定固定、滑動加壓固定，其中滑動加壓固定系統以多枚平行螺釘、滑動髖螺釘為主，而多枚平行螺釘固定方案具有創傷小、對患者股骨頭殘存血供影響小、失敗后可補救的優勢，因此，在臨床中被廣泛使用。
半螺紋螺釘固定的作用機制是通過遠端的螺紋實現對股骨頸骨折端的前期靜力加壓并允許后期的動力加壓以促進骨折的愈合，這種持續的加壓應用在解剖復位的穩定型股骨頸骨折中是安全可靠的，是一種理想的標準固定[9]。但在不穩定型骨折中則存在危險：(1)斷端粉碎一旦初期加壓即可導致頸部短縮。(2)后內側皮質支撐不良，下方壓力螺釘一旦加壓，可導致股骨頭明顯后傾。(3)粉碎骨折后期吸收相對明顯，動力加壓導致股骨頸繼續短縮。在不穩定型骨折中，需要維持內固定外側端的穩定性及減輕滑動加壓程度來控制頸部短縮。
全螺紋空心釘較半螺紋釘具有更好的力學穩定性，其近端到遠端都設計有螺紋，能夠嵌入骨質，與股骨頸骨折兩端骨質密切結合，提高力學穩定性，保證骨折兩端的相對固定，這是半螺紋拉力螺釘無法實現的。全螺紋空心釘在壓力側提供了長度穩定性，能夠限制股骨頸短縮，包括由此出現的髖內翻及頭后傾，而位于張力側的半螺紋釘保留了少部分滑動機制，不至于形成明顯的骨間隙，利于愈合。這種兼顧加壓和長度穩定的固定方式能夠避免股骨頸短縮，且骨折愈合率更高。
股骨近端空心鎖定釘板近端為3枚鎖定的空心螺釘，遠端為1枚普通自攻鎖定螺釘，3枚空心螺釘呈不同角度置入股骨頸內，遠端鎖定可平行鎖定股骨干，并與骨組織結構共同構成一個立體的框架構型，有較高的抗剪切、抗彎曲、抗旋轉能力，螺釘尾部與鋼板鎖定，構成一個整體，空心釘退出松動的風險明顯降低。
近年來，隨著臨床醫療技術的不斷進步，閉合復位空心釘內固定治療方案在股骨頸骨折中的臨床療效更加顯著，在該術式中空心釘內固定也屬于股骨頸骨折中的常用內固定方式，具有抗旋轉能力強、螺距大、螺紋深的特點，能夠對骨折端進行連續性施壓，進而預防骨折端分離，促進骨折端成骨，促進骨折的愈合。本研究結果表明，兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者術后VAS評分低于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者骨折愈合率高于對照組，股骨頸短縮（>5 mm）率、股骨頭壞死率、內固定失效率均優于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。可見，半螺紋釘聯合全螺紋釘實現了初期加壓及后期相對的穩定固定，整體提高了愈合率，降低了股骨頸短縮（>5 mm）率。
綜上所述，半螺紋聯合全螺紋空心釘固定是股骨頸不穩定型骨折的一種較佳的固定模式，具有臨床推廣價值。
參考文獻
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文章名稱：半螺紋聯合全螺紋空心釘治療中青年不穩定型股骨頸骨折的臨床研究
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