摘 要：目的：探討自制水囊在剖宮產宮縮乏力出血的應用效果。方法：選擇2010年8月-2021年10月昌平區中西醫結合醫院收治的97例剖宮產術中宮縮乏力性出血患者，隨機分成兩組，試驗組49例給予宮腔壓迫水囊，對照組48例給予宮腔紗條填塞，比較兩組患者的術后1 h、2 h、4 h、24 h產后出血量，臨床效果、取出水囊、紗條情況及用藥不良反應發生率。結果：產后出血量試驗組明顯少于對照組，而止血總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組疼痛、取出困難、取出時出血量>10 m L的例數少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，試驗組不良反應發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：自制水囊壓迫止血治療剖宮產術中宮縮乏力性出血具有止血效果好、疼痛少、取出容易的優點，療效顯著，值得推廣。
關鍵詞：產后出血;宮腔球囊填塞;宮腔紗條填塞;
作者：張艷 北京市昌平區中西醫結合醫院婦產科
產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者失血量達到500 m L，剖宮產分娩者出血量達到1 000 m L時定義為產后出血[1]。產后出血是分娩期的嚴重并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因。出血原因中子宮收縮乏力最為普遍，70%的產后出血系子宮收縮乏力導致[2]。對于剖宮產術中出血的處理措施有：按摩子宮、應用促子宮收縮藥物、宮腔紗條填塞、宮腔球囊壓迫止血、子宮壓迫縫合術、結扎盆腔血管、髂內動脈或子宮動脈栓塞術等，一旦上述各種保守治療方法無效時，為挽救孕產婦生命，將對其進行子宮切除術。子宮切除術嚴重影響孕婦身心健康及遠期生活質量，永久喪失生育能力。宮腔球囊壓迫止血原理是利用球囊壓迫子宮，如Bakri緊急填塞球囊導管是一種采用硅膠制造的保守型治療產后出血的裝置，其氣囊可用于壓迫宮壁止血，導管前段開口，末端引流口接引流袋可監測宮腔出血量，能夠在其他保守治療無效情況下發揮作用，球囊放置時間24 h，注水≥500 m L[3]。自制水囊是根據球囊壓迫原理，制成類似宮腔球囊壓迫子宮止血的裝置。宮腔紗條填塞是經典的治療產后出血的方法，操作方法簡單，安全有效，對于宮縮乏力引起的產后出血經各種處理無效時，可用于暫時性止血或減少出血。為此，筆者收集97例剖宮產術中宮縮乏力性出血患者，采用自制水囊及宮腔紗條填塞進行止血效果比較，現報告如下。
資料與方法
本研究收錄2010年8月-2021年10月昌平區中西醫結合醫院收治的剖宮產術中宮縮乏力性出血產婦共97例。將產婦分為試驗組與對照組。試驗組49例，年齡24～36歲，孕周38+1～41+6周，體重62～83 kg，首次剖宮產38例，1次剖宮產史11例。對照組共48例，年齡23～38歲，孕周37+6～41+5周，體重63～84 kg，首次剖宮產38例，1次剖宮產史10例。產婦既往均體健，無產科合并癥，無內科合并癥，否認哮喘、青光眼、高血壓及心臟病等用藥禁忌證，兩組研究對象的各類指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
納入標準：(1)所有產婦均為剖宮產分娩，單胎。(2)所有產婦均對本次研究知情同意。(3)所有孕婦均為孕足月分娩。(4)既往身體健康，無內、外科合并癥。
排除標準：(1)自然分娩。(2)存在凝血功能障礙性疾病。(3)有高血壓、心臟病、青光眼、哮喘等病史。(4)有妊娠期合并癥者。
方法：(1)試驗組的自制水囊是將導尿管插入雙層避孕套內，結扎線打雙線結，排空套內氣體，松緊度以注水通暢且不漏液為宜，將另一導尿管綁于水囊外側(引流)，放入宮腔，根據宮腔大小注入生理鹽水，一般300～500 m L為宜，注水完畢，記號筆標記宮底高度，動態監測血常規及凝血功能，壓迫24 h取出。宮腔填紗選用紗條4～6 cm寬，長5 m或10 m,4層紗布，紗條用碘伏或滅滴靈浸潤并擰干備用，陰道分娩可用器械填塞，剖宮產可用器械或手指填塞，子宮體部收縮不良從子宮底部填塞，下段收縮不良從子宮下段填塞壓迫止血，24 h取出。試驗組產婦使用宮腔水囊填塞壓迫止血，具體方法：剖宮產術中胎兒娩出后，給予常規縮宮素10 U宮壁注射、10 U靜脈輸液，子宮收縮不良，宮腔內見活動性出血，予子宮體肌內注射欣母沛250μg，若用藥15 min后，子宮收縮仍無好轉者，可再次注射欣母沛250μg，縫合子宮切口，邊緣留3～4 cm空隙，將自制水囊注少量水，檢查是否通暢，確保水囊無漏液。將另一導尿管綁于水囊外側(引流)，術者右手持卵圓鉗鉗夾住水囊及導管頂端，沿宮腔方向放置水囊于宮腔內，待整個水囊放置于宮腔內，左手放置于子宮切口空隙位置固定水囊防止其脫出，右手持50 m L注射器注射生理鹽水，依據宮腔大小注水300～500 m L為宜，注水完畢后閉合宮腔，注意縫合過程中不要刺破水囊，可選用長鑷指示，將縫合位置與水囊隔開，避免刺破水囊。術后標記宮底高度，監測陰道出血情況，查看宮底是否有上移，靜脈滴注抗生素預防感染。(2)對照組產婦使用宮腔紗條填塞，后者用藥時機、用量、用法與試驗組一致，宮腔紗條填塞方法：若為子宮體部收縮不良，從子宮底部填塞，從宮角部開始呈S型填塞，邊填塞邊壓緊紗布，自上而下均勻緊致填滿子宮腔，不留空隙，直到子宮切口處，另取一條紗條，用卵圓鉗把紗條送至子宮頸口外，助手捏緊宮頸口，從子宮下段向上填塞，將下段同宮腔一樣填滿到切口處打結壓緊。小心縫合子宮切口處，兩側連續縫合，中間間斷縫合，避免縫到紗條。若以子宮下段出血為主(前置胎盤出血)應先從子宮下段開始向上填塞壓迫止血，再從宮腔底往下填塞，24 h取出，應用宮縮劑、抗感染藥物，術后觀察出血量、宮底高度、生命體征、動態監測血色素及血凝情況，避免宮腔積血。
觀察指標：(1)兩組產婦出血量指標的比較。詳細觀察并統計兩組產婦在術后1 h、2 h、4 h、24 h的出血量情況。(2)兩組產婦臨床療效的比較。a.顯效：出血得到控制，子宮收縮良好，宮腔內無活動性出血；b.好轉：出血得到有效控制，子宮收縮較前好轉，出血減少；c.無效：使用上述方法不能有效止血，需要改用其他方法止血(如子宮動脈結扎、B-Lynch縫合、子宮動脈栓塞、切除子宮)，總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。(3)計算各組產婦處理后出現不良反應的概率。
統計學方法：采用SPSS 22.0統計學分析系統展開數據處理，計量資料用表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。
結果
兩組產婦產后出血量比較：兩組產婦術后1 h、2 h、4 h、24 h的出血量比較，對照組明顯多于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組產婦產后出血量比較
兩組產婦臨床療效比較：試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組產婦臨床療效比較[n(%)]
兩組產婦取出水囊及紗條情況比較：試驗組疼痛、取出困難、取出時出血量>10 m L的例數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組產婦取出水囊及紗條的比較[n(%)]
兩組產婦用藥后不良反應發生率比較：試驗組惡心嘔吐、眩暈、腹瀉發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組產婦用藥后不良反應發生率比較[n(%)]
討論
產后出血大多是在產后2 h內發生，有高危因素者發生在產后4 h，所以產后出血是導致產婦死亡的首要原因[4]。產后出血應針對出血原因進行迅速止血，及時應用促子宮收縮藥物，如縮宮素、欣母沛。縮宮素應用相對較安全，但大劑量易引起心血管系統不良反應。因縮宮素有受體飽和現象，故24 h總量不能>60 U。欣母沛通常可在用藥后2～3 min內起效，作用時間持續2 h，能夠促使子宮平滑肌發生強有效的收縮，促進子宮血管(特別是胎盤剝離面的血竇)迅速閉合而達到止血目的，是產科特別是基層醫院產科治療宮縮乏力性出血的重要藥物。臨床工作中若使用藥物不能有效促進子宮收縮達到止血目的時，可選用宮腔放置水囊或宮腔紗條填塞，利用水囊或紗條對子宮內壁肌層的壓迫，達到減少出血的目的。
近年來婦產科常用宮腔水囊填塞作為止血的主要方式，將水囊置于產婦宮腔內部，利用水囊為宮腔施加壓力，再壓迫宮腔內動脈、靜脈，以達到促進子宮收縮的目的，進而止血[5]。且隨著水囊體積增大，給予宮腔機械性壓力增加，從而壓迫止血，此操作與填紗壓迫宮腔止血相比，操作簡單，易于取出，減輕患者痛苦，安全性高，可有效降低產婦產褥期感染發生率[6]。充盈良好的水囊可隨宮腔而自由變形，張力適宜，若子宮收縮不良，可適當增加注水量，使水囊保有一定張力壓迫到子宮壁，加之欣母沛的促子宮收縮作用，達到止血效果。若子宮收縮良好，水囊感受到壓力，其會順宮腔向宮頸內口延伸，從而脫出至陰道內，此時可考慮取出水囊。取出時應先將水囊內的液體排空，水囊自然脫出，取出過程患者無痛苦。宮腔引流管可以將宮腔內積血引流至體外，避免影響子宮收縮。因此，宮腔水囊填塞所產生的壓迫作用是可靠、安全的。
宮腔紗條填塞是將消毒的紗條均勻緊致填于宮腔，壓迫止血，紗條不能像水囊一樣隨子宮收縮而變形，取出紗條相對困難，易引起疼痛等不適，且若存在宮腔積血，不易被發現。
本研究探討自制水囊壓迫止血及宮腔紗條填塞止血用于剖宮產術中宮縮乏力性出血的療效比較，結果發現，應用宮腔水囊壓迫止血的出血量少于宮腔紗條填塞。兩組止血總有效率比較，宮腔水囊高于宮腔紗條填塞。綜上所述，宮腔自制水囊可有效壓迫止血，使用方便，經濟便捷，同時還能減輕產婦不適，值得基層助產機構推廣使用。
參考文獻
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文章名稱：自制水囊在剖宮產宮縮乏力出血中的臨床應用
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