摘 要：目的：探討減壓及非融合動態穩定術治療椎管狹窄伴退行性腰椎側凸的臨床療效。方法：2018年1月-2020年2月收治椎管狹窄伴退行性腰椎側凸患者30例，采用腰后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術治療，觀察治療效果。結果：本組患者平均手術時間為(195.89±26.72)min，術中出血量為(413.61±35.28)min、臥床時間為(3.51±1.28)d、住院時間為(19.78±3.27)d。患者術后疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(ODI)低于術前，日本骨科協會評估治療(JOA)評分高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：腰后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術是治療椎管狹窄伴退行性腰椎側凸的有效方法。
關鍵詞：退行性腰椎側凸椎管狹窄 腰后路有限減壓 非融合動態穩定術
椎管狹窄(LSS)是臨床上常見的骨科疾病之一，患者多為中老年人[1]。該病會導致患者出現腰腿痛、間歇性跛行、肌肉力量減弱、腱反射異常等，嚴重時還會導致患者大小便和性功能障礙，嚴重降低了患者的生活質量[2]。Dynesys系統是近幾年出現的一種新型的非融合性、動態穩定裝置，在治療腰椎退行性疾病中的效果良好，患者的滿意度高[3]。因此，本研究對腰后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術治療椎管狹窄伴退行性腰椎側凸(DLSS)的臨床療效進一步探討，以期為臨床治療提供參考依據，現將結果報告如下。
資料與方法
2018年1月-2020年2月收治DLSS患者30例，男13例，女17例；年齡35～67歲，平均(56.62±4.71)歲；病程1～12年，平均(3.67±2.01)年。本研究經本院醫學倫理委員會批準。
納入標準：(1)經CT、X線、MRI等影像學檢查符合腰椎管狹窄的診斷標準；(2)合并退行性腰椎側凸；(3)伴有神經根性痛、下肢感覺障礙；(4)表現為腰背部疼痛；(5)年齡20～70歲；(6)患者均簽署知情同意書，自愿參加本試驗。
排除標準：(1)骨質疏松；(2)腰椎滑脫、骨折、感染；(3)脊柱手術史、脊柱惡性腫瘤；(4)馬尾神經綜合征；(5)手術禁忌證；(6)精神疾病；(7)合并其他器官疾病。
治療方法：患者術前行X線、CT、MRI檢查，仔細分析患者的臨床癥狀、臨床指證以及檢查結果判斷患者需要減壓和固定的腰椎節段，避免因盲目手術導致手術范圍過大，從而加重患者損傷。術前檢測患者的椎前血管鈣化狀況，如果患者的血管適應性差，需適度矯形，防止患者因為過度牽拉造成血管損傷。本研究均采用Dynesys非融合動態穩定系統的后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術治療。患者行氣管插管全麻，取俯臥位，腹部懸空，暴露后路脊柱，在手術前采用C臂透視下觀察患者的病變節段，于患者的腰后部正中切口入路，分離腰椎兩側肌肉，顯露椎板、橫突，分類脊柱兩側肌肉和韌帶以暴露側凸腰椎關節突外側骨緣。在C臂透視下，于橫突中線和關節突外緣交點植入椎弓根螺釘，并根據患者的實際情況進行全椎板減壓。剝離椎板下黃韌帶，切除增生、內聚小關節突內側部分，采用神經根拉鉤保護神經根的情況下摘除椎間盤髓核。根據兩側上下椎弓根螺釘間距截取管狀袖套，將PET繩套入聚氨基甲酸乙酯套管與椎弓根之間，收緊PET繩后釘牢小螺釘。術畢置入引流管，沖洗切口后逐層關閉。術后觀察患者的引流液情況以及病情發展，評估患者術后的腰腿部疼痛程度以及肌力恢復程度。術后1～3 d內拔除引流管，術后2～3周可下地活動，術后2個月在腰部支具輔助下活動，術后6個月避免體力勞動，避免彎腰負重。術后1、3、6、12個月進行復查。
觀察指標：(1)記錄患者手術時間、術中出血量、臥床時間以及住院時間；(2)采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評估患者術前及隨訪12個月的腰腿疼痛程度，評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，評分與疼痛程度呈正相關性；(3)采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者術前及隨訪12個月軀體功能，該指數含坐、站、走、疼痛、睡眠、提物、旅行、性生活、生活自理、社會活動10個維度，采用likertⅥ級評分法(0～5分)，各維度評分0～5分，總評分0～50分，0～4分為無功能障礙，5～14分為輕度功能障礙，15～24分為中度功能障礙，25～34分為嚴重功能障礙，>34分為完全功能障礙，評分與患者功能障礙程度呈正相關性；(4)采用日本骨科協會評估治療(JOA)評分評估患者術前及隨訪12個月的腰椎疼痛、功能障礙，含主觀癥狀、臨床癥狀、膀胱功能、日常活動受限度4個方面，總分為29分，評分與疼痛、功能障礙呈正相關。
統計學方法：數據采用SPSS 22.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
手術情況：本組患者平均手術時間為(195.89±26.72)min，術中出血量為(413.61±35.28)min、臥床時間為(3.51±1.28)d、住院時間為(19.78±3.27)d。
手術前后癥狀改善情況比較：患者術后VAS評分、ODI均低于術前，JOA評分高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 手術前后癥狀改善情況比較
討論
DLSS會導致患者腰椎間盤病變、黃韌帶增厚，造成患者的脊柱穩定性下降，出現椎體滑脫。腰椎側凸會壓迫脊柱神經，不僅會導致患者出現間歇性跛行，還會降低患者的脊柱功能，導致患者的內臟器官功能出現障礙。DLSS患者多為老年人，由于DLSS的影響，會嚴重降低患者的生活自理能力，影響患者的生活質量；同時由于老年人多合并心腦血管疾病和其他器質性疾病，增加了治療難度，故制定理想的手術方案十分重要。手術治療DLSS的目的是減壓、緩解病情、減輕腰背疼痛以及重建腰椎穩定性。內固定植骨融合術是目前臨床上治療退行性腰椎疾病的首選方法，能夠起到減壓，減輕腰背疼痛的作用，國內多數專家均主張采用內固定融合術以提高植骨融合成功率。但目前研究文獻關于內固定植骨融合術的臨床療效報道不一，患者滿意度最高可達95%，但最低僅為6%，患者滿意度差異大[4]。
為克服內固定植骨融合術治療DLSS的并發癥，非融合動態穩定手術理念應運而生。Dynesys系統是目前使用最多的非融合動態穩定系統之一，其適應證主要有椎管狹窄、腰椎退行性病變引起的腰腿疼、腰椎間盤變性突出以及復發性腰椎間盤突出[5]。隨著我國醫療技術的進步，Dynesys非融合動態穩定系統被應用到腰椎退行性疾病的治療中。Dynesys非融合動態穩定系統是目前臨床上被使用最多的非融合穩定系統，該系統通過椎弓根動態穩定腰椎，并保留關節突關節，使用PET繩以及聚氨基甲酸乙酯套管連接椎弓根螺釘，不僅能夠保持一定程度椎體間穩定性，防止腰椎間盤突出復發，而且能夠保留腰椎間的關節屈伸活動度，減輕患者的腰部僵硬感，增加腰椎間的活動性，并能夠減少相鄰節段退變，避免再行二次或三次手術，減少患者的痛苦，并減輕患者的經濟負擔。
本研究提示，經腰后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術治療可有效改善DLSS患者的腰椎間活動度，能夠將側凸腰椎矯正到最理想的曲度，恢復腰椎間高度，擴大腰椎間孔，且能重建腰椎生理曲度。這是由于與融合術相比，非融合動態穩定術更加接近患者的脊柱正常生物力學特性，能夠保留患者的腰椎正常生理解剖結構，維持脊柱穩定性。同時，非融合動態穩定術在限制腰椎異常活動時也會保留腰椎一定程度的活動度，保留脊柱節段運動，減少對相鄰節段的正常應力傳導的影響，避免引起相鄰節段退變。
經腰后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術治療后，DLSS患者的腰腿部疼痛均得到緩解，且患者的腰椎功能也明顯改善，臨床效果良好。隨訪術后12個月，本組30例患者均未出現明顯的椎弓根螺釘斷裂或螺釘松動，可能是因為手術操作者具有純熟的手術操作技術。但行該術式治療時，仍應該注意以下事項：(1)術前需具有完善的準備；(2)手術過程中需要充分保護患者的棘上韌帶；(3)在咬除側凸腰椎節段的棘間韌帶后，需要充分清理棘突間隙；(4)手術結束前需要再次確定椎弓根螺釘是否擰緊。
綜上所述，腰后路有限減壓、固定、非融合動態穩定術是治療DLSS的有效方法，具有手術時間短，術中出血量少以及創傷小等優點，且能夠保留固定節段的一定運動功能，減少鄰近節段應力，避免鄰近節段退變，具有良好的矯形效果，在一定程度上恢復并維持患者的脊柱穩定性，改善脊柱外觀，并減輕患者的腰腿部疼痛等臨床癥狀，從而有效減輕患者的功能障礙，具有臨床推廣使用價值。
參考文獻
[1]李海鵬,孫天勝.退行性腰椎側凸的研究進展[J].實用骨科雜志,2010,16(9):667-669.
[2]吳同光.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術方式及臨床效果[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(21):61.
[3]茅劍平,田偉,趙經緯,等.經椎間孔椎體間融合聯合椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎側凸療效觀察[J].山東醫藥,2014,54(44):8-9.
[4]劉瑾,黃杰,郭虎兵,等.老年人退行性腰椎側凸的個性化手術治療[J].實用骨科雜志,2014,20(9):835-838.
[5]羊明智,彭立軍,胡文凱,等.退行性腰椎側凸的手術治療選擇[J].中國矯形外科雜志,2014,22(13):1186-1189.
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文章名稱：減壓及非融合動態穩定術治療椎管狹窄伴退行性腰椎側凸的臨床療效研究
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