摘 要：目的：探討中等長度導管在神經內科卒中患者中的應用及護理。方法：選取2019年12月-2020年7月神經內科患者126例，在治療過程均使用中等長度導管，并給予相應護理。觀察并記錄患者血管彈性、穿刺次數、留置時間、并發癥情況及護理滿意度。結果：126例患者中外周血管彈性差44例，彈性中52例，彈性好30例；一針穿刺成功率為92.0%；導管置入長度為25～30 cm；置管時間為3～28 d。出現瘀斑5例，靜脈炎1例，滲血嚴重1例，發生血栓1例，其余均無并發癥。與置管前相比，置管后患者對護理的滿意度明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：神經內科重癥患者在治療過程中使用中等長度導管，可以有效減少患者的穿刺痛苦，具有操作簡單、并發癥少、穿刺損傷小等優點，可提高患者對護理工作的滿意度，同時可以減輕護士的工作壓力。
關鍵詞：中等長度導管神經內科 重癥患者
中等長度導管是經貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈置入上臂的導管[1]。靜脈輸液治療護理實踐標準推薦其適用1～4周的靜脈治療[2]。我科統一置管尖端位于鎖骨下靜脈。神經內科的常見疾病腦卒中，其治療周期長，靜脈輸液時間一般會超過1周，經常使用20%甘露醇、氨基酸、抗生素、血管活性藥、Kcl等容易引起滲漏、損傷靜脈的藥物。本文選取在本科接受治療的126例重癥患者作為研究對象，經上臂中段1/3處靜脈(此處皮膚薄而干燥，有利于阻止細菌生長，更易維護敷料穩定)置入中長導管，導管尖端位于鎖骨下靜脈，觀察并記錄不同置管時間的并發癥及療效。本研究主要分析中等長度導管在神經內科中重度腦卒中患者(中重度腦卒中指NHISS評分≥5分的患者)的應用效果，為臨床工作提供指導。
資料與方法
選擇2019年12月-2020年7月在神經內科住院治療的患者126例，男62例，女64例；年齡25～93歲，平均73.8歲；其中腦梗死121例，腦出血5例；肌力正常(無偏癱)18例，不同程度偏癱108例；經貴要靜脈置管102例，肱靜脈置管24例；126例患者NHISS評分均≥5分(中重度卒中)；VTE評分(Padua評分)：<4分(低風險)78例，≥4分(高風險)48例；輸液情況：一般輸液64例，易損傷靜脈的藥物62例。所有患者均簽署知情同意書。
納入標準：(1)患者病情重，NHISS評分≥5分；(2)外周靜脈血管較差；(3)輸液超過7 d。
方法：⑴材料：本研究選用一次性經外周穿刺中心靜脈導管一套，型號為PB-4Fr-1-A(包括4 F穿刺針以及存在于穿刺針內的30 cm導管、導絲、導入鞘、輸液接頭和透明敷料)，另準備0.9%生理鹽水、利多卡因、思樂扣。⑵置管操作：協助患者取平臥位，讓置管側上肢外展與身體呈90°，首選貴要靜脈作為穿刺血管，自穿刺點測量至同側鎖骨中點的長度，測量穿刺側臂圍(肘橫紋上10 cm處)，記錄上述數據。使用75%酒精以穿刺點為中心對穿刺上肢皮膚進行消毒3次，碘伏消毒3次，嚴格按照無菌原則戴無菌手套并鋪無菌洞巾，建立最大無菌屏障。借助超聲引導技術定位手臂深靜脈(貴要靜脈、肱靜脈)[3]，使用改良塞爾丁格技術置入導管(使用21 G針進行靜脈穿刺，見回血送導絲，拔出穿刺針，給予利多卡因0.1～0.2 mL局麻，沿導絲送入可撕裂微型擴張器，拔出導絲和擴張器，沿引導器送入中長導管，回抽見血后撕開可撕裂引導器，置入所需長度，抽吸見回血并注入生理鹽水脈沖式正壓封管，經B超檢查管端在鎖骨下靜脈即為置管成功。穿刺點正上方予9層紗塊壓迫止血，無菌透明敷料(按無張力粘貼法固定)及思樂扣進行固定導管。予網狀管型彈性網套保護上臂穿刺處，以防患者在更換衣服時脫管。操作完畢后整理器械，垃圾分類，進行記錄，詳細記錄置管過程中的操作及所置導管的長度，以備后續核對。⑶術后護理：(1)置管24h后予以更換敷枓，自下而上輕輕祛除敷料(以0°或180°的方法撕除敷料)，切不可將導管帶出，根據穿刺口滲血情況選擇繼續紗塊布壓迫(每天更換敷料)或不使用紗塊壓迫(每周更換敷料)。穿刺口有滲血、敷料松弛、污染等需及時更換敷料[4]。以75%酒精和0.5%碘伏環形消毒穿刺口及手臂，采用順時針和逆時針交替進行，消毒范圍以穿刺口為中心，直徑大>20 cm。每班評估置管情況，使用酒精消毒棉片多方位旋轉消毒導管接頭處，時間不少于15 s，抽回血，確定導管是否通暢，使用前后用>10 mL生理鹽水脈沖式正壓沖封管，不使用時，每8 h使用>10 m L生理鹽水脈沖式正壓沖封管1次。(2)健康宣教：指導患者及其陪護人主動參與置管管理。a.識別置管穿刺口異常情況，如出現皮膚紅腫、疼痛、皮溫升高、腫脹、滲血、滲液、敷料松脫等情況時要及時告知護士處理。b.翻身、側臥時避免壓迫置管側肢體。c.主動參與置管側肢體行手指屈曲擠壓—腕泵運動，腕關節、肘關節及肩關節運動，10次/組，3～4組/d。促進血液循環，預防靜脈血栓。
觀察指標：(1)觀察患者穿刺次數、留置時間及并發癥情況，并發癥包括脫管、瘀斑、靜脈炎、滲血、血栓。(2)觀察兩組患者對護理工作的滿意度，使用本院自擬的護理滿意度調查量表調查，該量表共包括4個選項，分別為非常滿意、滿意、一般和不滿意。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。
統計學處理：數據應用SPSS 23.0軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果
患者血管彈性、穿刺次數、留置時間以及并發癥分析：126例患者外周血管彈性差44例，中52例，好30例；穿刺次數1～3次，平均1.17次；一針穿刺成功率為92.0%；平均置入長度25～30cm；置管時間3～28 d，平均留置時間9.91 d。并發癥9例，其中出現瘀斑5例，靜脈炎1例，脫管1例，滲血嚴重1例(但無生命危險)，血栓1例，無并發癥117例。
126例患者滿意度比較：患者治療后滿意度明顯高于治療前，差異有統計學意義(χ2=20.047,P=0.002,P<0.05)。見表1。
表1 126例患者治療前后滿意度比較[n(%)]
討論
神經內科的常見疾病包括腦卒中，多發生意識障礙，且伴有不同程度的煩躁不安和肢體活動障礙，治療周期長，靜脈輸液時間一般會超過1周，常使用脫水劑、抗生素藥物以及營養支持治療，臨床通常采用中心靜脈置管，但由于中心靜脈置管在置管過程中存在較高危險性，且置管后有較多嚴重并發癥，費用高，因此尋求其他靜脈輸液途徑對于神經內科的重癥患者來說具有極為重要意義[5-6]。
目前用于臨床的靜脈輸液途徑較多，因此選擇有效的靜脈輸液途徑對提高患者康復率和滿意度極為重要，且可有效降低靜脈置管的危險性、并發癥以及治療費用[7-8]。通過本次觀察研究發現，中等長度導管置入術對于血管彈性情況的要求較低，即使是一些血管彈性差的患者也可以使用，且效果比較好，意外脫管的發生率極低，平均穿刺次數1.17次，平均留置時間為9.91 d，這說明中等長度導管置入術的穿刺成功率較高，可以有效減少重復穿刺對于患者的損傷，同時并發癥相對較少，僅有5例出現穿刺點周圍瘀斑(予喜療妥外涂，雙柏散外涂治療)[9];1例出現靜脈炎；1例滲血嚴重(該患者外周血管差，長期口服華法林，凝血酶原時間30.5 s，置管后利用紗塊、彈力繃帶、大魚際肌壓迫止血，但在置管后2 h壓迫紗塊已全滲血，予更換紗塊敷料后繼續大魚際肌壓迫止血30 min，出血明顯減少)；1例血栓(予對癥處理后，復查彩超示無血栓后置管可繼續使用)。上述并發癥經對癥處理后，置管均可保留至患者治療結束。
綜上所述，神經內科重癥患者在治療過程使用中等長度導管置入操作可以有效減少患者的穿刺痛苦，具有操作簡單、并發癥少、穿刺損傷小等優點，適用于神經內科危重患者的治療與護理，能提高患者對護理的滿意度，同時可以減輕護士的工作壓力，值得在臨床推廣使用。
參考文獻
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文章名稱：中等長度導管在神經內科卒中患者中的應用
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