摘 要：目的：探討老年婦女絕經后子宮出血的病因機理和診治方法，并分析患者年齡與病理類型的關系。方法：2016年2月-2018年2月收治老年婦女絕經后子宮出血患者60例，患者均經婦科門診檢查、行子宮及附件B超檢查、宮腔鏡的病理檢查和治療。結果：診斷為非器質性病變32例(53.3%)，其中年齡≤50歲3例，>50～60歲21例，>60～70歲6例，>70歲2例；良性病變21例(35.0%)，其中年齡≤50歲3例，>50～60歲11例，>60～70歲5例，>70歲2例；惡性腫瘤7例(11.7%)，其中年齡≤50歲0例，>50～60歲3例，>60～70歲2例，>70歲2例。結論：老年婦女絕經后子宮出血病變率較高，需要及時診治。
關鍵詞：老年絕經后子宮出血宮腔鏡
絕經后子宮出血(PMB)是指正常生理性閉經的老年女性1年后出現的陰道出血[1]，是臨床上較為嚴重且多發的老年婦科疾病[2]，由于部分患者子宮出血是子宮惡性腫瘤引起的，因此被醫患雙方高度重視。所以早期診斷、早期治療對疾病預后病情的發展有著重要的臨床意義，收治老年絕經后子宮出血患者60例進行總結和分析，現報告如下。
資料與方法
2016年2月-2018年2月收治老年婦女絕經后子宮出血患者60例，年齡47～72歲，平均(55.8±2.4)歲；絕經時長2～25年，平均(11.5±2.8)年；出血病史5～28 d，反復不規則出血史3個月至數年。
方法：(1)婦科檢查：所收集的60例患者均先進行婦科門診檢查。60例患者外陰、陰道及宮頸均未見異常，子宮大小正常者34例，子宮偏小者10例，子宮偏大者15例，子宮明顯增大者1例。(2)影像學檢查：60例患者均行子宮及附件B超檢查，重點觀察子宮、內膜厚度、回聲、形態及其他異常情況。診斷標準：子宮內膜厚度≥4 mm，發現有不規則增厚對象，測量最大厚徑。子宮內膜有不連續，回聲不均勻。內膜與肌層分界不清晰。宮腔病變內血信號豐富等。檢查結果：子宮大小異常23例，子宮內膜增厚(厚度≥4 mm)10例，子宮腔息肉5例，子宮肌瘤9例。(3)宮腔鏡的診斷與治療：診治前排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒，擴張宮頸管，放入宮腔鏡，觀察患者宮頸管、宮腔、雙側宮角及子宮內膜等。檢查后行診斷性刮宮，刮出的內膜組織做病理檢查。對于鏡下診斷為子宮肌瘤或宮腔息肉等良性病變的患者可以行電切術，在治療的同時，應依據病理學診斷進一步完善治療方案。術后給予宮縮素靜脈滴注，治療3 d。本文中，經活檢病理檢查診斷有惡性腫瘤患者7例，均及時轉腫瘤專科醫院接受專業治療。
結果
各年齡段宮腔鏡的檢查及病理診斷結果：診斷為非器質性病變32例(53.3%)，其中年齡≤50歲3例，>50～60歲21例，>60～70歲6例，>70歲2例；良性病變21例(35.0%)，其中年齡≤50歲3例，>50～60歲11例，>60～70歲5例，>70歲2例；惡性腫瘤7例(11.7%)，其中年齡≤50歲0例，>50～60歲3例，>60～70歲2例，>70歲2例。各年齡段宮腔鏡的檢查及病理診斷結果，見表1。
表1 各年齡段宮腔鏡的檢查及病理診斷結果(n)
討論
診斷結果表明：在老年婦女絕經后子宮出血60例患者中，非器質性病變32例(53.3%)；良性病變21例(35%)；惡性腫瘤7例(11.7%)，其中患者年齡在50～<60歲，惡性腫瘤發病率為8.6%，患者年齡在60～70歲，惡性腫瘤發病率為15.4%，患者年齡>70歲，惡性腫瘤發病率為33.3%。從統計結果可以看出，非器質性病變、良性病變和惡性腫瘤老年婦女患者在50～60歲發病率較高。同時，由于老年患者器官功能下降，有合并癥或并發癥存在較大，對大多數老年婦科腫瘤患者的治療，注重綜合治療，效果會更好。
出血時間及病理檢查對診斷和治療均有非常重要的作用。一般來說，功能性病變和良性腫瘤引起子宮出血多可以得到有效控制，在經過一般對癥處理后癥狀很快得到改善。而惡性病變引起的出血，斷續不斷。因此對于出血時間較長且療效不佳時，應及時采取措施，以排除惡性病變的可能。總之，定期檢查、及早診斷和治療是醫治老年婦女絕經后子宮出血的關鍵所在，也是預防和減少惡性腫瘤發病率的重要環節。
絕經出血的病因分析：老年婦女絕經后出血，多為子宮出血，原因復雜多變，既有良性也有惡性，常見病因有：(1)惡性腫瘤：以往認為絕經后子宮出血的惡性腫瘤發生率很高，故認為絕經后子宮出血是惡性疾病的信號[3]。但近年發現，惡性腫瘤僅為絕經后出血患者的少部分，國內報道高的發病率約為22.7%，低的發病率僅為8.8%[4]，本文資料顯示惡性腫瘤發病率為11.7%，屬于正常情況統計結果。引起絕經后子宮出血的惡性腫瘤中，子宮內膜癌最為多見，其次為子宮頸癌，輸卵管和卵巢惡性腫瘤相對少見。盡管惡性腫瘤在絕經后子宮出血患者中所占比例不是很高，仍要提高警惕，對原因不明的絕經后子宮出血患者，要做好重復檢查和隨訪工作，以便早期診斷和治療，提高老年婦女的生活質量，積極維護好老年婦女身心健康。(2)功能性子宮出血：根據臨床調查結果發現，在絕經后子宮出血的患者中，有半數以上并無明顯器質性病變，而是由于內分泌失調所致的功能性子宮出血，成為絕經后出血的主要病因。醫學專家對此是這樣解釋的：絕經后婦女體內促卵泡成熟激素偏高，刺激卵巢中的間質細胞分泌雌激素，對子宮內膜產生積累刺激作用，導致子宮內膜和子宮頸發生不同程度的增生，甚至形成息肉[5]。所以對于絕經后子宮出血患者在排除器質性病變后，也可進行陰道B超檢查以了解子宮內膜厚度，必要時診刮，以更好地診斷功能性子宮出血及與子宮內膜癌鑒別。(3)生殖道炎癥：隨著絕經時間的延長，婦女體內性激素水平日趨低下，子宮內膜逐漸萎縮，陰道黏膜也呈現萎縮變化[6]。子宮內膜及陰道黏膜的萎縮變化，由此引起局部抵抗力降低而易受細菌衣原體等病原微生物侵襲，導致子宮內膜炎，子宮頸炎和陰道炎發生。在炎癥基礎上，淺表的毛細血管易受損傷，少數可形成淺表潰瘍，從而引起出血。大約有1/3的絕經后子宮出血是與生殖道炎癥有關，所以查出后要及時處理。(4)其他原因：陰道肉阜、生殖道外傷、子宮脫垂及卵巢良性腫瘤、子宮內膜腺體囊腫破裂等。對于這些情況應有所了解，仔細排查，及時診斷和積極治療，減少絕經后子宮出血的發生率。
宮腔鏡在診治老年婦女絕經后子宮出血的作用：宮腔鏡是一種光學儀器，是由先進的光纖制作而成，管徑小，操作簡便，能直接觀察宮腔病變的形態和范圍[7]，其主要優點是對子宮腔內病變“一目了然”[8]，任何外觀異常的病灶均可在直視下定位取材，是以往影像學的推測及盲目刮宮不可達到的，從而提高對黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、微小癌灶等局部病變的診斷準確性[9]，能有效避免延誤診斷和治療。隨著宮腔鏡技術的推廣使用，已證明絕經后子宮出血的原因多為非器質性因素和良性病變引起的。萎縮性子宮內膜是導致絕經后出血的主要原因，第二原因是子宮內膜息肉。
綜上所述，宮腔鏡在診斷絕經后子宮出血的病因有較高的敏感性及特異性。本文中60例患者均采用宮腔鏡進行檢查診斷和治療，操作方便，精準度高。由此可見，老年絕經后子宮出血需要及時診治，宮腔鏡在診治老年絕經后子宮出血創傷小，診治效果好，值得臨床推廣。
參考文獻
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文章名稱：老年婦女絕經后子宮出血情況的臨床分析
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